Pazienti con deterioramento della funzionalità renale con eGFR basso hanno avuto elevati rischi di esiti cardiovascolari, ma sono sembrati trarre beneficio da dapagliflozin
Pazienti con deterioramento della funzionalità renale con eGFR (tasso di filtrazione glomerulare stimato) al di sotto di 25ml/min/1,73m2 hanno avuto elevati rischi di esiti cardiovascolari, ma sono sembrati trarre beneficio dalla continuazione della terapia con dapagliflozin, senza alcun problema negli esiti di sicurezza tra i gruppi di trattamento. Pertanto, il rapporto beneficio/rischio può favorire la prosecuzione del trattamento con dapagliflozin nei pazienti con insufficienza cardiaca (HF) che manifestano un deterioramento della funzionalità renale. Lo ha dimostrato un’analisi raggruppata degli studi DAPA-HF e DELIVER, i cui risultati sono stati presentati al Congresso dell’European Society of Cardiology (ESC 2023) e pubblicati contemporaneamente sul “Journal of American College of Cardiology”.
Analisi aggregata degli studi DAPA-HF e DELIVER
«Molti pazienti con HF possono sperimentare una funzionalità renale dinamica o un progressivo deterioramento della funzione renale nel tempo, sottolineando la necessità di ottimizzare la terapia in questo gruppo di pazienti ad alto rischio» ha premesso la prima autrice, Safia Chatur, del Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston.
«Tuttavia, il declino della funzionalità renale è spesso associato all’interruzione o alla sospensione del trattamento, in parte correlato alle incertezze sulla sicurezza e l’efficacia delle terapie mediche stabilite dalle linee guida nella gestione dell’HF quando i pazienti sperimentano un deterioramento della funzionalità renale» ha aggiunto.
«Gli inibitori SGLT-2 sono raccomandati dalle linee guida nella gestione dei pazienti con HF, lungo lo spettro della funzione ventricolare sinistra (LVEF). Mentre queste terapie possono essere iniziate anche in pazienti con comorbilità per insufficienza renale cronica, alcuni pazienti possono andare incontro a un deterioramento della funzionalità renale nel tempo» ha spiegato.
I benefici clinici degli inibitori SGLT2 sono stati precedentemente riportati nel sottogruppo di pazienti con CKD in stadio IV (eGFR<30 mL/min/1,73 m2) al basale; tuttavia, questi studi non sono stati condotti in popolazioni di HF. «Esistono dati limitati che esaminano la sicurezza e l’efficacia del trattamento continuo con inibitori SGLT2 nell’HF quando l’eGFR scende al di sotto delle soglie consentite per l’inizio del farmaco» ha precisato Chatur.
«In questa analisi aggregata a livello di partecipante degli studi DAPA-HF e DELIVER, abbiamo valutato la frequenza e le implicazioni prognostiche di un deterioramento della funzionalità renale inferiore a eGFR 25 ml/min/1,73m2, nonché l’associazione tra tali declini della funzionalità renale, il trattamento con dapagliflozin e gli esiti clinici» ha spiegato Chatur.
Gli obiettivi dello studio
Obiettivo di questo studio, ha continuato, era esaminare la sicurezza e l’efficacia del mantenimento degli inibitori SGLT-2 nell’HF quando l’eGFR scende al di sotto delle soglie per l’avvio del trattamento. Le associazioni tra un deterioramento dell’eGFR inferiore a 25 ml/min/1,73 m2, gli esiti di efficacia e sicurezza e il trattamento con dapagliflozin sono stati valutati in modelli di rischi proporzionali di Cox aggiornati nel tempo in un’analisi aggregata a livello di partecipante di DAPA-HF e DELIVER.
In entrambi gli studi, l’endpoint primario era il composito di tempo al primo peggioramento dell’evento HF (ospedalizzazione per HF o visita HF urgente che richiede terapie HF per via endovenosa) o morte cardiovascolare.
«Abbiamo inoltre esaminato la morte cardiovascolare, l’ospedalizzazione per HF, tutte le cause di morte e l’interruzione del farmaco in studio» ha riportato Chatur. «I potenziali endpoint primari e tutti i decessi sono stati giudicati centralmente da un comitato designato per gli endpoint clinici. Gli esiti di sicurezza includevano qualsiasi evento avverso grave (SAE), eventi avversi (AE) che portassero all’interruzione del farmaco in studio o alla sospensione del farmaco in studio, eventi avversi renali e eventi avversi indicativi di deplezione di volume».
I risultati principali, favorevoli all’inibitore SGLT2
Su un totale di 11.007 pazienti, 347 (3,2%) hanno manifestato un deterioramento dell’eGFR <25 ml/min/1,73 m2 almeno una volta nel follow-up. Questi pazienti avevano un rischio più elevato dell’outcome composito primario (HR 1,87; IC 95%: 1,48-2,35, p<0,001).
Il rischio dell’esito primario è stato inferiore con dapagliflozin rispetto al placebo sia tra i pazienti che hanno manifestato (HR 0,53; IC 95%: 0,33-0,83) sia che non hanno manifestato (HR 0,78; IC 95%: 0,72-0,86) un deterioramento della funzionalità renale inferiore a eGFR<25ml/min/1,73m2 (P per interazione=0,17).
Il rischio di esiti di sicurezza, inclusa l’interruzione del farmaco, era più elevato tra i pazienti con deterioramento dell’eGFR<25 ml/min/1,73 m2. Tuttavia, i tassi sono rimasti simili tra i gruppi di trattamento, compresi quelli che sono rimasti in trattamento con il farmaco in studio.
Le implicazioni nella pratica clinica
«I pazienti con HF che hanno manifestato un declino della funzionalità renale a eGFR <25 ml/min/1,73m2 durante lo studio (circa il 3%) erano a maggior rischio per lo sviluppo di successivi esiti CV. Rispetto al placebo, il trattamento con dapagliflozin è stato associato a tassi più bassi dell’outcome composito primario indipendentemente dal deterioramento dell’eGFR a meno di 25 ml/min/1,73 m2 con una riduzione del rischio assoluto più elevata» ha dichiarato Chatur.
«I tassi di sicurezza sono rimasti simili tra i gruppi di trattamento, indipendentemente dal fatto che i pazienti abbiano manifestato o meno un deterioramento dell’eGFR inferiore a 25 ml/min/1,73 m2, anche tra coloro che sono rimasti in trattamento con il farmaco in studio» ha continuato.
«Nel complesso, questi dati suggeriscono che il rapporto beneficio/rischio può favorire la continuazione del trattamento con dapagliflozin nei pazienti con HF e deterioramento della funzionalità renale al di sotto di eGFR 25ml/min/1,73m2» ha concluso Chatur.
Fonte:
Chatur S, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Deterioration in Estimated Glomerular Filtration Rate to <25ml/min/1.73m2. J Am Coll Cardiol. 2023 Aug 23. doi: 10.1016/j.jacc.2023.08.026. [Epub ahead of print] leggi