Dermatologia, ecco come avviene la gestione del dolore in due importanti malattie della pelle: la dermatite atopica e la psoriasi
Il dermatologo si trova a dover affrontare numerose situazioni in cui il paziente avverte dolore e deve quindi sapere come gestirlo. Una revisione sistematica della letteratura pubblicata su Dermatology ha analizzato i trattamenti disponibili per gestire il dolore in dermatologia in diverse circostanze, con un’enfasi sugli interventi farmacologici e non farmacologici specificatamente studiati in dermatologia. Di seguito riportiamo la gestione del dolore in due importanti malattie della pelle: la dermatite atopica e la psoriasi.
Il dolore è un problema frequente in dermatologia. Un gran numero di dermatosi è responsabile del dolore. Ad esempio, più della metà dei pazienti affetti da psoriasi o dermatite atopica (AD) riferiscono dolore, spesso con una componente neuropatica.
Anche lo zoster e la nevralgia posterpetica (PHN) sono responsabili di dolore neuropatico cronico significativo. Le ulcere croniche degli arti inferiori sono responsabili del dolore cronico e sembra esserci una componente neuropatica. Inoltre, anche la cura dell’ulcera è dolorosa per il paziente.
Molte procedure dermatologiche sono responsabili di dolore acuto che può limitarne l’uso, come la chirurgia cutanea, la fototerapia dinamica, le iniezioni di tossina botulinica o di filler per scopi estetici, o le iniezioni di tossina botulinica nella regione palmoplantare per ridurre l’iperidrosi. In questo contesto, si tratta principalmente di prevenire l’insorgenza del dolore.
Lo scopo di questa revisione era quello di esplorare i trattamenti disponibili per gestire il dolore in dermatologia in diverse circostanze, con un’enfasi sugli interventi farmacologici e non farmacologici specificamente studiati in dermatologia. Riportiamo di seguito quanto la revisione ha evidenziato per la gestione del dolore nella dermatite atopica e nella psoriasi.
Gestione del dolore nella dermatite atopica
Mancano ancora prove per confermare il sollievo dal dolore derivante da molti trattamenti per la dermatite atopica (AD). La maggior parte di essi si è dimostrata efficace nel trattamento del prurito; tuttavia, la maggior parte dei trattamenti per l’AD sono stati scarsamente studiati per il loro effetto sul dolore cutaneo. Ma il dolore sembra essere un sintomo distinto dal prurito nell’AD che compromette significativamente la qualità della vita.
L’applicazione clinica dei comuni trattamenti analgesici nei pazienti con AD non è stata ancora riportata. Uno studio danese ha dimostrato che il consumo di analgesici non era aumentato nei pazienti con AD rispetto alla popolazione generale. Tra i pazienti con AD grave, è stato riscontrato un consumo leggermente più elevato di pregabalin/gabapentin, ma non in modo significativo. Ciò supporta il fatto che il dolore cutaneo è probabilmente ridotto da un’adeguata terapia per l’AD.
Un documento di sintesi ha proposto un algoritmo di trattamento per la gestione del prurito e del dolore cutaneo nei pazienti con AD. Si basa inizialmente sui trattamenti specifici per la dermatite atopica e in caso di dolore persistente sull’aggiunta di un trattamento antidolorifico specifico (analgesici comuni, gabapentinoidi, antidepressivi, anti-JAK, anti-PDE4, oppioidi).
Recentemente, Silverberg et al. hanno dimostrato, attraverso un’analisi post hoc di 2.632 pazienti, che dupilumab con o senza steroidi topici allevia il dolore/disagio in una percentuale significativamente più elevata di pazienti rispetto al placebo o agli steroidi topici.
Il meccanismo attraverso il quale dupilumab riduce il dolore nell’AD non è chiaro, ma è stato dimostrato che dupilumab allevia significativamente le lesioni infiammatorie cutanee. La riduzione dell’infiammazione può portare a livelli più bassi di mediatori infiammatori del dolore e l’integrità della pelle può proteggere le terminazioni nervose sensoriali dagli stimoli nocicettivi esterni.
Thyssen et al. hanno scoperto che baricitinib ha consentito un rapido miglioramento del dolore cutaneo riportato dai pazienti in AD fin dal primo giorno dopo la somministrazione della prima dose. Ciò può essere spiegato perché gli inibitori JAK modulano l’espressione genica per ripristinare i normali profili di citochine, il che porta a migliorare la comunicazione neuroimmune che riduce il dolore.
Gestione del dolore nella psoriasi
È stato dimostrato che circa la metà dei pazienti affetti da psoriasi riferisce dolore cutaneo, e questo non è direttamente correlato con la gravità del punteggio Psoriasis Area Severity Index (PASI).
Il miglioramento delle lesioni psoriasiche predice la riduzione dell’intensità del dolore cutaneo. Pertanto, il trattamento della causa sottostante consente la gestione del dolore, ma il trattamento delle sole lesioni psoriasiche può essere insufficiente per il dolore a breve termine. In assenza di linee guida ufficiali, le opzioni di sollievo per il dolore acuto possono includere analgesici leggeri, come paracetamolo, FANS e oppiacei leggeri, ma non sono stati valutati specificamente nella psoriasi.
L’efficacia di trattamenti specifici per la psoriasi viene valutata tramite vari punteggi, in particolare il punteggio PASI e Physician Global Assessment (PGA), ma questo non sempre cattura il dolore cutaneo; quindi, sono in corso ulteriori studi per valutare l’impatto di questi trattamenti sul dolore cutaneo.
Uno studio prospettico mostra che calcipotriolo più betametasone dipropionato nella formulazione in schiuma aerosol non solo migliora le lesioni cutanee ma migliora anche il dolore cutaneo fin dalla prima settimana di applicazione.
In due studi di fase 3, apremilast ha consentito un miglioramento dell’80% del disagio cutaneo e del dolore alla settimana 2. Alcune terapie biologiche sono state studiate per i loro effetti sul dolore cutaneo.
Un rapporto dimostra un miglioramento significativo del dolore per il 70% dei pazienti (n=820) dopo 2 settimane di trattamento con secukinumab in pazienti con psoriasi a placche da moderata a grave, rispetto al 48% dei pazienti trattati con etanercept e al 6% con placebo.
Uno studio su tre studi clinici di fase 3 della durata di 12 settimane mostra che ixekizumab ha indotto miglioramenti statisticamente significativi sulla pelle rispetto a etanercept e placebo.
Risankizumab consente un punteggio PSS (Psoriasis Symptom Scale) significativamente più basso, che include un elemento sull’intensità del dolore, rispetto a quelli del gruppo placebo alla settimana 4.
Come sottolineano gli autori, questa è solo una sintesi di quanto ad oggi è noto sulla gestione del dolore in queste patologie. Stanno emergendo molti dati sulla natura dolorosa dell’AD e della psoriasi. Tuttavia, l’efficacia dei trattamenti per queste malattie viene valutata sulla base della riduzione del prurito ma ancora poco sulla riduzione del dolore, anche se vengono condotti ulteriori studi in questo senso. Per quanto riguarda i trattamenti generali del dolore, le cui regole sono stabilite dall’OMS nel contesto del dolore correlato al cancro, non sono stati studiati specificamente nelle malattie della pelle, tranne che nella nevralgia post erpetica.
Mathilde Hayoun 1, Laurent Misery Pain Management in Dermatology; Dermatology. 2023;239(5):675-684. doi: 10.1159/000531758. Epub 2023 Jul 11.
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