Sclerosi multipla: secondo una nuova ricerca, per rallentare la progressione della disabilità meglio la terapia precoce ad alta efficacia che l’approccio scalare
Secondo una recente ricerca multicentrica italiana, le persone con sclerosi multipla recidivante-remittente (RRMS) che hanno avuto un trattamento iniziale precoce con terapie modificanti la malattia (DMT) ad alta efficacia sperimentano una progressione della disabilità più lenta rispetto a quelle in trattamento di escalation.
I dati sono stati presentati a Milano, nel corso del 9° incontro congiunto dei Comitati europeo e americano per il trattamento e la ricerca nella sclerosi multipla (ECTRIMS-ACTRIMS).
Lo studio, nel quale i pazienti sono stati seguiti per un massimo di 10 anni, supporta l’avvio di pazienti con RRMS ad alto rischio all’uso di terapie altamente efficaci il prima possibile per ridurre al minimo il danno neurologico e migliorare i risultati.
«Questi risultati possono guidare le decisioni terapeutiche dei medici, specialmente nei pazienti naïve [mai trattati] con fattori di prognosi infausti» ha detto Pietro Iaffaldano, professore associato di Neurologia presso l’Università di Bari, primo autore dello studio.
Sempre più HE-DMT disponibili ma il timore di effetti collaterali ne limita l’uso
Negli ultimi anni, un numero crescente di DMT ad alta efficacia (HE-DMT), o ritenute migliori nel rallentare la progressione della malattia, sono diventate disponibili per i pazienti affetti da sclerosi multipla (SM). Tuttavia, in molti casi, i medici intendono impiegare un approccio di escalation, in cui ai pazienti viene prima somministrato un trattamento a bassa efficacia, passando a una HE-DMT solo quando mostrano segni di attività della malattia, come recidive, nuove lesioni cerebrali o progressione della disabilità.
Ciò può essere dovuto in parte a problemi di sicurezza, poiché le HE-DMT sono spesso associate a effetti collaterali più gravi e possono essere più costose.
Un numero crescente di evidenze indicano che l’inizio del trattamento con HE-DMT subito dopo la diagnosi, definito trattamento intensivo precoce (EIT), determina benefici a lungo termine nelle persone con SM, contribuendo a ritardare l’accumulo di disabilità, prevenire le recidive e ridurre il rischio di conversione in SM secondariamente progressiva (SPMS).
Tuttavia, «se i pazienti che iniziano la terapia con HE-DMT come prima terapia traggano un maggiore beneficio a lungo termine sulla progressione della disabilità, rimane oggetto di dibattito» ha affermato Iaffaldano nella presentazione.
Verifica comparativa sui benefici dai dati del Registro italiano della SM
Per questo motivo, Iaffaldano e colleghi hanno ulteriormente studiato gli effetti a lungo termine dell’EIT rispetto a un approccio di escalation sulle traiettorie di disabilità in pazienti con RRMS. L’analisi ha incluso i dati di pazienti affetti da RRMS ospitati nel Registro Italiano della SM che avevano almeno cinque anni di follow-up e a cui era stata prescritta la prima DMT entro tre anni dall’insorgenza della malattia.
Ogni paziente coinvolto nell’EIT è stato abbinato a un paziente in terapia di escalation in base alle caratteristiche cliniche e demografiche al momento dell’inizio della prima terapia per la SM. Ciò ha portato a un gruppo finale di 908 pazienti in terapia EIT e 908 in terapia di escalation.
L’EIT ha comportato la ricezione di una HE-DMT come trattamento di prima linea, che includevano fingolimod, natalizumab, mitoxantrone, alemtuzumab, ocrelizumab, rituximab o cladribina.
Ai pazienti sottoposti ad approccio di escalation sono state prima somministrate terapie a bassa efficacia – come glatiramer acetato, terapie con interferone, azatioprina, teriflunomide o dimetilfumarato – per almeno un anno e poi sono passati a HE-DMT.
La disabilità è stata monitorata utilizzando l’Expanded Disability Status Scale (EDSS), valutata ogni sei mesi, per un massimo di 10 anni. Il tempo mediano di follow-up è stato di 8,4 anni e i pazienti nel gruppo di escalation sono passati a un HE-DMT dopo una mediana di 4,3 anni con farmaci a bassa efficacia.
I risultati hanno indicato che l’aumento medio annuo dei punteggi EDSS è stato significativamente più alto nel gruppo di terapia di escalation rispetto al gruppo EIT, riflettendo un accumulo di disabilità più rapido con l’approccio terapeutico meno aggressivo.
«Il maggiore beneficio della strategia EIT continua ad aumentare nel tempo», nonostante il fatto che i soggetti in terapia di escalation alla fine siano passati a una HE-DMT, ha osservato Iaffaldano. In particolare, la progressione della disabilità è stata più lenta di 0,16 punti EDSS con EIT nel primo anno, di 0,46 punti al quinto anno e di 0,63 punti al decimo anno rispetto alla terapia di escalation.
Rischio maggiore di aumento dei punteggi EDSS con terapia scalare
Coerentemente, i pazienti trattati con terapia di escalation avevano un rischio significativamente più elevato – di raggiungere un evento di peggioramento della disabilità confermato, definito come un aumento dell’EDSS clinicamente rilevante della durata di più di sei mesi. Ciò includeva un rischio maggiore del 55% di progressione dipendente dalla recidiva e un rischio maggiore del 22% di progressione indipendente dall’attività di recidiva.
«I nostri risultati confermano ulteriormente che un inizio precoce di HE-DMT può migliorare i risultati clinici a lungo termine riducendo al minimo l’accumulo di danni neurologici» ha detto Iaffaldano. Il ricercatore ha osservato, infine, che «sono necessari ulteriori studi per stabilire i rischi per la sicurezza a lungo termine dell’approccio EIT», nonostante i suoi potenziali benefici.
Fonte:
Iaffaldano P, Lucisano G, Guerra T, et al. Ten-year comparison of disability trajectories in multiple sclerosis patients treated with early intensive and escalation approach: a study from the Italian MS Register. ECTRIMS-ACTRIMS 2023, Milano. Abstract n.1474/0070. leggi