Intervento coronarico percutaneo: imaging intravascolare associato a risultati migliori rispetto all’angiografia secondo due studi
L’intervento coronarico percutaneo (PCI) guidato dall’imaging intravascolare è associato a un tasso inferiore di fallimento della lesione target rispetto al PCI guidato dall’angiografia, secondo una metanalisi degli studi ILUMIEN IV e OCTOBER, presentati ad Amsterdam al Congresso ESC 2023.
Numerosi studi randomizzati hanno confrontato il PCI guidato dall’imaging intravascolare con il PCI guidato dall’angiografia. Tuttavia, la maggior parte di questi studi precedenti hanno utilizzato l’ecografia intravascolare (IVUS). La tomografia a coerenza ottica (OCT) è una modalità di imaging intravascolare più recente che ha una risoluzione migliorata rispetto alla IVUS.
All’ESC Congress 2023, in particolare, sono stati presentati per la prima volta due studi randomizzati di PCI guidato da OCT rispetto ad angiografia, lo studio ILUMIEN IV in pazienti ad alto rischio con lesioni complesse e lo studio OCTOBER in pazienti con lesioni della biforcazione.
Tutti hanno dimostrato che l’uso di IVI, sia la tomografia a coerenza ottimale che l’ecografia intravascolare, ha portato a un migliore impianto di stent, meno complicanze e meno trombosi dello stent. I due studi hanno confrontato direttamente l’OCT con l’angiografia per guidare le procedure PCI, ma solo uno di questi ha fornito il miglioramento sperato negli eventi clinici.
La meta-analisi, tuttavia, combinando i pazienti di questi due studi e 18 studi precedenti, ha mostrato notevoli benefici con l’uso di IVI rispetto all’angiografia tradizionale attraverso lo spettro delle lesioni coronariche.
ILUMIEN in pazienti ad alto rischio con lesioni ad alto rischio
ILUMIEN IV ha confrontato l’OCT con l’angiografia per guidare il PCI in quasi 2.500 pazienti ad alto rischio con lesioni ad alto rischio e ha dimostrato un migliore posizionamento dello stent con OCT su una serie di metriche, incluso l’endpoint di imaging primario dell’area media dello stent post-PCI finale (5,72 mm vs 5,3 mm).
Il PCI guidata da OCT ha anche portato a un minor numero di trombosi dello stent (0,5% vs 1,4%; HR 0,36; IC 95% 0,14-0,91) e meno complicanze procedurali, ma non vi è stata alcuna differenza nei tassi dell’endpoint clinico primario di fallimento della lesione target a 2 anni (7,4% vs 8,2%; HR 0,90; IC 95%: 0,67-1,19).
OCTOBER nelle lesioni complesse della biforcazione
OCTOBER, d’altra parte, confrontando l’OCT con la guida angiografica nelle lesioni complesse della biforcazione in 1.200 pazienti, ha mostrato che il primo riduce significativamente il rischio di MACE a 2 anni (10,1% vs 14,1%; HR 0,70; IC 95% 0,50-0,98).
Una serie di endpoint secondari, tra cui un composito centrato sul paziente di mortalità per tutte le cause, morte cardiaca e infarto miocardico con lesione bersaglio, hanno tutti favorito numericamente le procedure guidate dall’OCT, ma nessuno ha raggiunto la significatività statistica.
I tassi di trombosi dello stent sono stati del 2,1% nelle procedure guidate dall’OCT e del 3,0% nel gruppo guidato dall’angiografia (HR 0,70; IC 95% 0,34-1,47).
La metanalisi network dei due RCT aggiornata in tempo reale
Gli autori del presente studio hanno eseguito una meta-analisi di rete aggiornata in tempo reale, integrando i dati degli studi ILUMIEN IV e OCTOBER con studi precedenti, per esaminare gli effetti della guida con imaging intravascolare rispetto alla guida angiografica. L’analisi ha confrontato:
1) gli effetti complessivi dell’imaging intravascolare (IVUS e OCT) nel migliorare gli esiti della procedura PCI rispetto all’angiografia;
2) IVUS versus angiografia;
3) OCT versus angiografia;
4) IVUS contro OCT.
L’analisi ha incorporato 20 studi randomizzati di PCI guidato da imaging intravascolare rispetto a PCI guidato dall’angiografia in 12.428 pazienti con sindromi coronariche croniche e acute.
Di questi, 7.038 sono stati assegnati in modo casuale alla guida per l’imaging intravascolare (inclusi 3.120 pazienti randomizzati alla guida IVUS, 2.826 pazienti randomizzati alla guida OCT e 1.092 pazienti randomizzati alla guida IVUS o OCT) e 5.390 pazienti sono stati assegnati in modo casuale alla guida angiografica. I pazienti sono stati seguiti per un periodo compreso tra 6 mesi e 5 anni.
L’endpoint primario era il fallimento della lesione bersaglio, definito come un composto di morte cardiaca, infarto miocardico dei vasi bersaglio o rivascolarizzazione della lesione bersaglio. Gli endpoint secondari includevano la morte cardiaca, l’infarto miocardico dei vasi bersaglio, la rivascolarizzazione della lesione target e la trombosi dello stent, nonché la morte per tutte le cause, tutti gli infarti del miocardio e la rivascolarizzazione dei vasi bersaglio.
La guida per l’imaging intravascolare (IVUS o OCT) della PCI ha determinato una riduzione dell’esito composito primario del fallimento della lesione target del 31% rispetto alla guida angiografica della PCI.
Per quanto riguarda gli esiti secondari, la guida per l’imaging intravascolare della PCI ha determinato una riduzione della morte cardiaca del 46%, dell’infarto miocardico dei vasi bersaglio del 20%, della rivascolarizzazione della lesione target del 29% e della trombosi dello stent del 52% rispetto alla guida angiografica della PCI.
Con la guida dell’imaging intravascolare del PCI ci sono state anche riduzioni statisticamente significative della morte per tutte le cause, di tutti gli infarti del miocardio e della rivascolarizzazione dei vasi bersaglio. I risultati sono stati simili per PCI guidato da OCT e PCI guidato da IVUS se confrontati individualmente con l’angiografia e quando confrontati tra loro.
Giudizi differenti tra cardiologi interventisti sull’OCT
I risultati disparati di ILUMIEN IV, presentati da Ziad Ali, del St. Francis Heart Center, New York Institute of Technology, e OCTOBER, presentati dalla coordinatrice dello studio Lene Nyhus Andreasen, dell’Aarhus University (Danimarca), hanno prodotto reazioni palpabilmente diverse.
Il ricercatore principale, Gregg Stone, della Icahn School of Medicine del Mount Sinai di New York, ha dichiarato: «I risultati di questa meta-analisi network sottolineano l’importanza dell’impiego dell’imaging intravascolare con OCT o IVUS per ottimizzare i risultati degli stent e migliorare la prognosi a lungo termine dei loro pazienti».
«Direi che per l’OCT stavamo aspettando prove sorprendenti che mostrassero una riduzione dei grandi eventi e questo non è accaduto» ha però detto Davide Capodanno, dell’Università di Catania.
«Penso che la scoperta della trombosi dello stent sia estremamente significativa e penso che l’OCT consente di guardare all’interno dell’arteria, identificare la protrusione tissutale, la malposizione, le dissezioni e la malattia del segmento di riferimento non trattata, che biologicamente sono direttamente applicabili alla possibilità di trombosi dello stent» ha affermato Ali.
Ciò che ILUMIEN IV chiarisce, ha aggiunto, è che l’ottimizzazione dello stent è superiore con l’OCT rispetto alla guida angiografica e le complicanze sono statisticamente inferiori. Un migliore dimensionamento e distribuzione dello stent non si è tradotto in riduzioni significative del fallimento della lesione target, ma ha suggerito che ci sono una serie di possibili spiegazioni.
Per prima cosa, gli operatori stanno migliorando costantemente nel posizionare stent più grandi, anche con l’angiografia standard. Inoltre, ha ipotizzato, lo studio è stato condotto durante la pandemia di COVID-19, quando l’evitamento ospedaliero e la paura del contagio hanno probabilmente avuto un impatto importante in particolare sulle rivascolarizzazioni ripetute.
«L’uso di routine di OCT o IVUS per guidare la maggior parte delle procedure PCI migliorerà sostanzialmente la sopravvivenza libera da eventi del paziente, migliorando sia la sicurezza a lungo termine che l’efficacia della procedura» ha comunque concluso Stone.
«Speriamo che questo abbia un impatto sulle linee guida» ha affermato. «E se ottiene una raccomandazione di classe 1 nelle linee guida, ciò farà la differenza, ma dobbiamo anche lavorare per rimuovere gli impedimenti all’aumento della guida per l’imaging intravascolare per la maggior parte dei pazienti in PCI».
Fonti:
Ali ZA, Landmesser U, Maehara A, et al. Optical coherence tomography–guided versus angiography-guided PCI. N Engl J Med. 2023 Aug 27. [Epub ahead of print] leggi
Holm NR, Andreasen LN, Neghabat O, et al. OCT or Angiography Guidance for PCI in Complex Bifurcation Lesions. N Engl J Med. 2023 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2307770. [Epub ahead of print] leggi
Stone GW. Intravascular imaging guidance for PCI: a “real-time” updated network meta-analysis. Presented at: ESC 2023. August 27, 2023. Amsterdam, the Netherlands.