Un breve ciclo a base di amikacina per via inalatoria aiuta a prevenire l’incidenza della polmonite associata al ventilatore in terapia intensiva
Un trial clinico randomizzato condotto in Francia e recentemente pubblicato su NEJM ha dimostrato che un breve ciclo a base di amikacina per via inalatoria aiuta a prevenire l’incidenza della polmonite associata a ventilatore in terapia intensiva (ICU), riducendo anche il tasso di complicanze associate alla ventilazione.
Razionale e obiettivi dello studio
I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in terapia intensiva sono notoriamente a rischio elevato di polmonite batterica, una fonte comune e spesso letale di infezione acquisita in ospedale che si sviluppa fino al 40% dopo l’intubazione.
“Le microaspirazioni intorno alla cuffia del tubo tracheale e la formazione di biofilm portano alla progressiva diffusione dei batteri nell’albero tracheobronchiale e, infine, alla polmonite – scrivono i ricercatori -. La polmonite associata al ventilatore è una malattia con una mortalità attribuibile fino al 13% e contribuisce ad aumentare il consumo di antibiotici sistemici, la durata della ventilazione meccanica e della degenza in terapia intensiva, nonché i costi”.
Dato che la progressione della malattia verso la polmonite conclamata richiede diversi giorni, con il picco di incidenza che si verifica dopo 7 giorni di ventilazione, esiste una finestra terapeutica opportunità terapeutica per ostacolare il processo infettivo.
La terapia antibiotica per via inalatoria consente la somministrazione di concentrazioni di antibiotico molto elevate all’albero tracheobronchiale, al parenchima polmonare e al biofilm.
Una meta-analisi di sei studi di piccole dimensioni ha suggerito l’efficacia degli antibiotici per via inalatoria per prevenire la polmonite associata al ventilatore.
Su questi presupposti è stato concepito il nuovo trial, con il quale i ricercatori hanno voluto verificare l’ipotesi secondo la quale un ciclo di 3 giorni di amikacina per via inalatoria, iniziato dopo il terzo giorno di ventilazione meccanica invasiva, potesse ridurre l’incidenza di polmonite associata al ventilatore.
Disegno dello studio e risultati principali
AMIKINHAL, questo il nome del trial randomizzato in doppio cieco, è stato condotto in 19 unità di terapia intensiva in Francia dal 2017 al 2021, che aveva come esito primario il primo episodio di polmonite associata al ventilatore a 28 giorni. L’analisi dei dati ha incluso 847 partecipanti senza polmonite associata al ventilatore sospetta o confermata.
I pazienti, sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, a trattamento con amikacina per via inalatoria una volta al giorno (20 mg/kg di peso corporeo ideale) o con placebo (soluzione fisiologica a pari volume) tramite un nebulizzatore a maglia vibrante per 3 giorni consecutivi. Oltre l’80% di ciascun braccio ha ricevuto le nebulizzazioni previste.
Circa due terzi dei pazienti arruolati erano di sesso maschile e l’età media era di poco superiore ai 60 anni. Le diagnosi più comuni al momento del ricovero erano rappresentate dalle infezioni (30-33%), da insufficienza respiratoria (24-25%) e da arresto cardiaco (8-10%). Più di tre quarti dei pazienti erano in terapia antibiotica sistemica al momento della randomizzazione.
Risultati principali
Dai risultati del trial è emerso che, nei pazienti critici intubati da 3 a 4 giorni, la somministrazione di amikacina è stata in grado di ridurre il tasso di prima polmonite associata al ventilatore rispetto ad un placebo inalatorio (15% vs 22% a 28 giorni), con una differenza nel tempo di sopravvivenza medio ristretto alla polmonite di 1,5 giorni (IC95%: 0,6-2,5, P=0,004).
Non solo: anche le complicanze correlate alle infezioni associate al ventilatore si sono sviluppate in un numero inferiore di pazienti trattati con un ciclo di trattamento per 3 giorni con amikacina (18% vs 26%, rispettivamente; HR: 0,66, IC95%: 0,50-0,89), con tassi di eventi avversi gravi associati all’intervento ridotti.
Il trattamento con l’antibiotico per via inalatoria ha portato anche ad un minor numero di complicanze associate al ventilatore rispetto al placebo (33% vs 40%; HR: 0,79, IC95%: 0,64-0,99) e a un minor numero di primi episodi di polmonite associata al ventilatore causati da batteri gram-negativi noti per essere sensibili all’amikacina (7% vs 14%).
Quanto alla safety, gli eventi avversi gravi (SAE) considerati correlati agli interventi sono stati bassi, pari all’1,7% nel gruppo amikacina e allo 0,9% nel gruppo di controllo. Nei pazienti trattati con amikacina, questi includevano l’ostruzione del tubo tracheale e i brocospasmi. Il danno renale acuto a 28 giorni è stato significativamente inferiore nel braccio di pazienti sottoposti a trattamento antibiotico (4% vs 8%, P=0,03).
Il commento dei ricercatori allo studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso alcuni limiti metodologici dello studio, quali il non adeguato potere statistico per valutare alcuni outcome come la mortalità o la durata della degenza in Terapia Intensiva. Un altro limite dello studio derivava dall’esclusione nel reclutamento di alcune popolazioni di pazienti, come quelli con malattia renale severa.
Ciò detto, la scelta di un ciclo di terapia preventiva di 3 giorni ha rappresentato un compromesso tra l’efficacia e la fattibilità del trattamento sulla base delle precedenti esperienze d’impiego dell’amikacina inalatoria e di altre forme di terapia antibiotica preventiva in Terapia intensiva. L’arruolamento dei pazienti dopo almeno 3 giorni di ventilazione meccanica invasiva potrebbe aver permesso all’amikacina di agire in modo sufficientemente precoce per controllare la diffusione tracheobronchiale dei batteri prima che si verificasse la polmonite, con una maggioranza di pazienti sono stati estubati pochi giorni dopo la fine dell’intervento – e quindi non più a rischio di polmonite associata al ventilatore.
Bibliografia
Ehrmann S, et al “Inhaled amikacin to prevent ventilator-associated pneumonia” N Engl J Med 2023; DOI: 10.1056/NEJMoa2310307.
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