Uno stent ultrasottile ha funzionato altrettanto bene di uno stent sottile convenzionale in una coorte di pazienti ad alto rischio di sanguinamento
In una sfida tra uno stent sottile contro il più sottile, lo studio COMPARE 60/80 – i cui risultati sono stati presentati a San Francisco, nel corso della conferenza Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT 2023) – ha dimostrato che uno stent ultrasottile ha funzionato altrettanto bene di uno stent sottile convenzionale in una coorte di pazienti ad alto rischio di sanguinamento.
Laddove un gruppo di ricercatori ha dimostrato lo stent ultrasottile (Supraflex Cruz; SMT) non era inferiore a una tecnologia a montanti leggermente più spessi (Ultimaster; Terumo), gli stessi hanno evidenziato – in questo studio relativamente piccolo – che l’ultrasottile non ha superato quello a montante sottile in termini di eventi clinici avversi netti (NACE) o altri endpoint.
Il ricercatore principale Pieter Smits, del Maasstad Hospital di Rotterdam (Paesi Bassi), che ha presentato i risultati al TCT 2023, ha affermato di non essere deluso dall’assenza di superiorità, sostenendo che l’obiettivo dello studio era quello di dimostrare che lo stent ultrasottile era equivalente alla piattaforma dello stent Ultimaster.
«È importante per noi, nel mutevole panorama dell’accorciamento della doppia terapia antipiastrinica (DAPT), specialmente nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento, avere più prove e più stent disponibili che siano sicuri ed efficaci» ha detto. «Per me, questo è un altro stent con evidenza di prove».
Entrambi i dispositivi utilizzati nello studio erano a rilascio di sirolimus in polimero biodegradabile. La principale differenza tra i due è che lo stent Supraflex Cruz ha montanti spessi 60 μg, mentre il dispositivo Ultimaster ha uno spessore del puntone di 80 μg.
Gli stent ultrasottili, definiti come quei dispositivi che misurano 70 μg o meno, hanno dimostrato di essere «meno trombogeni, meno traumatici per la parete del vaso, di fornire un’endotelizzazione più rapida e portare a una minore iperplasia intimale» rispetto agli stent più spessi, ha detto Smits.
In una meta-analisi di studi che hanno messo a confronto gli stent ultrasottili con il DES (stent a eluizione di farmaco) di seconda generazione, i ricercatori hanno dimostrato che la tecnologia ultrasottile era associata a un minor fallimento della lesione bersaglio dopo 2,5 anni di follow-up, vantaggio guidato da una minore rivascolarizzazione della lesione bersaglio.
Intervento coronarico percutaneo con doppia terapia antipiastrinica abbreviata
Come altri studi condotti in pazienti ad alto rischio emorragico, i 732 individui randomizzati nello studio COMPARE 60/80 erano anziani (età media 75 anni; 73% uomini) e quasi un terzo aveva il diabete. Circa il 70% è stato trattato per sindromi coronariche croniche. L’imaging, sia con ecografia intravascolare (IVUS) che con tomografia a coerenza ottica (OCT) prima o dopo la procedura, è stato eseguito raramente: l’IVUS è stato utilizzato in poco più del 3,5% dei casi e l’OCT in poco più dell’1% delle procedure. La durata media della DAPT è stata di 30 giorni.
«La nostra ipotesi era che i benefici del DES ultrasottile potessero essere migliorati in una popolazione sottoposta a intervento coronarico percutaneo (PCI) ad alto rischio di sanguinamento con DAPT abbreviata» ha detto Smits.
L’endpoint NACE (un composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico, rivascolarizzazione dei vasi bersaglio, ictus ed emorragia maggiore) si è verificato nel 17,1% dei pazienti trattati con lo stent a montante sottile e nel 15,4% di quelli trattati con lo stent a montante ultrasottile (HR 0,89; IC 95% 0,62-1,28), che ha raggiunto il margine di non inferiorità del 4,0%.
Non c’era differenza in nessuno degli endpoint secondari, ma gli infarto miocardici e le rivascolarizzazioni dei vasi bersaglio, così come le rivascolarizzazioni delle lesioni bersaglio, erano numericamente inferiori con lo stent ultrasottile. Non c’è stata alcuna differenza nel rischio di trombosi dello stent definita/probabile. Sarà necessario uno studio più ampio per dimostrare che lo stent ultrasottile Supraflex Cruz possa migliorare ulteriormente i risultati dei pazienti sottoposti a PCI, ha affermato Smits.
Scambio di pareri tra gli esperti dopo la presentazione dei risultati
Nessuno dei due stent è disponibile in commercio negli Stati Uniti, anche se il dispositivo Ultimaster ha l’approvazione del marchio CE in Europa, ha ricordato il moderatore della sessione Ajay Kirtane, del NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center di New York. Lo studio, ha detto, è stato “innovativo” in quanto coinvolgendo pazienti ad alto rischio di sanguinamento trattati con una DAPT di durata più breve, i ricercatori hanno ridotto il numero necessario per essere arruolati per raggiungere la non inferiorità.
Duk-Woo Park, dell’Asan Medical Center di Seoul (Corea del Sud) che ha commentato lo studio dopo la presentazione, ha anche sottolineato che COMPARE 60/80 era da due a tre volte più piccolo di altri studi relativi al PCI. BIOFLOW-DAPT, per esempio, ha arruolato quasi 2.000 pazienti ad alto rischio emorragico. Park ha inoltre messo in dubbio lo stent di confronto scelto per questo studio, facendo notare che un certo numero di stent diversi sono stati utilizzati nella serie di studi negli ultimi 5 anni testando la DAPT abbreviata. «Molti stent contemporanei a rilascio di farmaco potrebbero funzionare nella popolazione ad alto rischio di sanguinamento con una durata ridotta della DAPT» ha affermato Park.
In risposta, Smits ha detto che lo stent a montante sottile Ultimaster è stato scelto perché è stato utilizzato nello studio MASTER DAPT che ha dimostrato che 1 mese di DAPT era sicura ed efficace rispetto alla DAPT standard (di almeno 3 mesi) in pazienti ad alto rischio di sanguinamento.
Componente del panel dei relatori, Margaret McEntegart, del NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, ha affermato che da un punto di vista “filosofico” è rimasta sorpresa dalla mancanza di imaging in uno studio che cercava di individuare le differenze tra gli stent in cui lo spessore del puntone variava di soli 20 μg. Ha sostenuto cioè che un uso più ampio dell’imaging piuttosto che del ridimensionamento degli stent avrebbe potuto essere un modo migliore per ridurre il rischio di esiti avversi.
Smits ha affermato che lo studio riflette l’attuale pratica europea in cui l’imaging viene utilizzato solo nel 5-10% dei casi. «Questa è la realtà» ha detto. «In un contesto in cui non si ha la possibilità di utilizzare l’imaging intravascolare in un’alta percentuale di casi, penso che la scelta dello stent diventi potenzialmente più importante».
Robert Byrne, del Mater Private Network di Dublino (Irlanda), ha affermato di essersi chiesto se ci potesse essere uno svantaggio derivante da stent con puntoni sempre più sottili, ma ha aggiunto di essere stato rassicurato dal sottostudio angiografico che ha mostrato come non ci fosse differenza nel guadagno acuto tra i due stent. «Non sembrava che stessimo ‘perdendo’ nulla con questi montanti molto sottili» ha specificato Byrne.
In ultimo, Kirtane ha affermato che un dispositivo ultrasottile alla fine dovrebbe essere testato su lesioni fortemente calcificate per determinare se è possibile essere “troppo sottile”. In questo contesto, è necessaria una maggiore resistenza radiale. In uno studio come COMPARE 60/80, invece, è difficile discernere se c’è un aspetto negativo di questi dispositivi ultrasottili, ha detto.
Per quanto riguarda il fatto che il mercato abbia bisogno di un altro stent, Kirtane ha affermato che si potrebbe sostenere che i dispositivi utilizzati per l’uso quotidiano di routine sono in qualche modo intercambiabili, ma che avere più stent disponibili in commercio tende a contribuire a esercitare una pressione sul prezzo.
Fonte:
Smits PC, et al. The primary endpoint results from the COMPARE 60/80 HBR trial. TCT 2023, San Francisco (USA).