l’aspirina può essere eliminata dal regime antitrombotico dopo aver ricevuto un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) HeartMate 3
Presentati a Philadelphia durante le sessioni scientifiche dell’American Heart Association (AHA) e pubblicati contemporaneamente su “JAMA”, i risultati dello studio ARIES HM3 dimostrano che l’aspirina può essere tranquillamente eliminata dal regime antitrombotico che i pazienti assumono in genere dopo aver ricevuto un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) HeartMate 3.
Nella sua esposizione, Mandeep R. Mehra, del Brigham and Women’s Hospital e Harvard Medical School di Boston, ha osservato che HeartMate 3 (Abbott) è stato specificamente progettato per ridurre al minimo la distruzione dei globuli rossi e la trombosi. I risultati osservazionali a 5 anni dello studio MOMENTUM 3 hanno mostrato che il LVAD a flusso centrifugo a levitazione magnetica è migliorato significativamente su una serie di endpoint difficili, tra cui la sopravvivenza libera da ictus invalidante o reintervento/sostituzione.
Ma mentre i tassi di trombosi rimangono molto bassi, ha osservato, e gli ictus ischemici ed emorragici sono stati rari nello studio, i pazienti tornano ancora in ospedale, molti a causa di emorragie gastrointestinali. Ciò rende il sanguinamento e gli eventi associati obiettivi come fattori chiave per migliorare ulteriormente i risultati in questi pazienti con insufficienza cardiaca in stadio D, ha detto, evidenziando il modo in cui l’aspirina è finita nel ‘mirino’ di ARIES-HCM3.
Infatti, come ha sottolineato il cardiologo esperto in trapianto di cuore Eric D. Adler, della University of California San Diego, in una discussione successiva alla presentazione di Mehra, ARIES-HCM3 rappresenta «il primo studio di terapia medica in pazienti con supporto circolatorio meccanico che è veramente controllato con placebo e, francamente, uno dei pochi studi positivi di terapia medica nello stadio D dell’insufficienza cardiaca».
ARIES-HCM3, ha detto, è «una sperimentazione incredibilmente importante nel nostro settore». Biykem Bozkurt, del Baylor College of Medicine di Houston, si è detta d’accordo. «Penso che questo sia un cambio di paradigma e che questo studio avrà davvero un impatto sul modo in cui effettuiamo la pratica clinica».
I risultati dello studio ARIES-HCM3
Mehra e colleghi hanno randomizzato 624 pazienti provenienti da 51 centri di nove paesi a 100 mg di aspirina o placebo in aggiunta alla terapia standard con antagonisti della vitamina K (VKA), utilizzando un intervallo INR target di 2,0-3,0. Dopo il decesso, il passaggio alla terapia in aperto o il ritiro dallo studio, 544 pazienti erano disponibili per la valutazione dell’endpoint primario: sopravvivenza libera da qualsiasi “evento avverso correlato all’emocompatibilità” maggiore non chirurgico come ictus, trombosi di pompa, sanguinamento maggiore o tromboembolia periferica arteriosa.
Le donne costituivano meno di un quarto del gruppo di studio e il 60% dei partecipanti allo studio erano caucasici. Entro 1 anno, il 74,1% dei pazienti trattati con placebo era libero da un evento endpoint primario rispetto al 68,1% dei soggetti trattati con aspirina, soddisfacendo i limiti di non inferiorità. In un’analisi del tempo al primo evento, i decessi o gli eventi avversi non chirurgici maggiori correlati all’emocompatibilità sono stati inferiori del 27% nei pazienti trattati con placebo (HR 0,73; IC 95% 0,55-0,97).
Guardando esclusivamente ai tassi di sanguinamento non chirurgico, questo divario era ancora più ampio, ancora una volta favorendo i pazienti trattati con placebo rispetto a quelli trattati con aspirina (30% vs 42,4%), pari a una riduzione relativa del 33% (HR 0,67; IC 95% 0,50-0,92). Per ogni 100 pazienti a cui è stato impiantato un LVAD, ha detto Mehra, 14,5 eventi emorragici maggiori sono stati evitati nel primo anno; le emorragie gastrointestinali sono state ridotte di quasi il 40%. A 2 anni, non sono state osservate differenze nei tassi di trombosi, mortalità o tempo nell’intervallo terapeutico VKA.
Ci sono reali risparmi umani e di costi che si possono ottenere lasciando cadere l’aspirina, ha continuato Mehra. Nei pazienti statunitensi, i ricercatori hanno visto una riduzione del 47% dei ricoveri dovuti a eventi emorragici e un calo del 41% dei costi correlati a tali eventi. «Nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata che ricevono supporto da un LVAD HeartMate 3 completamente levitato, l’aspirina non è richiesta come parte di un regime antitrombotico che includa un antagonista della vitamina K per preservare i risultati» ha concluso Mehra.
Adler, nel suo discorso, ha evidenziato alcuni di questi risultati, sottolineando la «riduzione sorprendentemente e straordinariamente grande di tutti i tipi di ictus, ischemico e non ischemico, sia debilitante che non debilitante. Per me, la cosa più importante è la riduzione del 47% dei giorni di degenza. Una delle prime domande che faccio quando vedo un paziente con insufficienza cardiaca in stadio D è se ha più giorni buoni che cattivi. Penso che siamo tutti d’accordo sul fatto che ci sono pochissimi giorni buoni trascorsi in ospedale per i nostri pazienti; quindi, riducendo i giorni di ricovero del 47%, stiamo cambiando radicalmente questa terapia».
Margini di miglioramento della terapia medica post-intervento
ARIES-HCM3, ha continuato Adler, è anche un promemoria del fatto che c’è più spazio per migliorare la terapia LVAD al di là dei profondi passi in avanti che questo campo ha fatto negli ultimi 2 decenni. Non solo c’è spazio per innovare con i dispositivi di assistenza, ha detto, ma anche, come chiarisce ARIES, c’è un terreno da percorrere per quanto riguarda il miglioramento della terapia farmacologica.
Per esempio, ha detto: «Sappiamo davvero, da un punto di vista basato sull’età dell’evidenza, che la terapia medica diretta dalle linee-guida (GDMT) aiuta effettivamente a migliorare la qualità della vita dei pazienti con LVAD? È intuitivo, ma intuitivo è anche ciò che era l’aspirina e come l’abbiamo usata per molti anni. E si è rivelato più dannoso che utile».
Una domanda che persiste nella mente di Bozkurt è cosa fare con i pazienti che stanno già assumendo l’aspirina per un’altra indicazione. È rimasta colpita dalle analisi dei sottogruppi che mostravano che in una serie di condizioni cliniche – tra cui cardiopatia ischemica, storia di stent o by-pass aorto-coronarico (CABG), fibrillazione atriale, ictus precedente e altro ancora – i pazienti trattati con placebo tendevano a cavarsela meglio.
Circa il 14% dei pazienti in questo studio era già in trattamento con aspirina al basale, ha osservato. In questi pazienti, un ulteriore studio potrebbe aiutare a chiarire se l’aspirina debba essere sospesa, anche temporaneamente, precocemente dopo l’impianto di LVAD. «Tendiamo a continuare, ma vedere l’analisi dei sottogruppi mi ha fatto riflettere. Per questi pazienti, penso che sarebbe importante avere un secondo studio che dimostri una prova simile, forse anche una superiorità» ha suggerito Bozkurt.
Fonte:
Mehra MR, Netuka I, Uriel N, et al. Aspirin and Hemocompatibility Events With a Left Ventricular Assist Device in Advanced Heart Failure: The ARIES-HM3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Nov 11. doi: 10.1001/jama.2023.23204. [Epub ahead of print] leggi