Dermatite atopica: le linee guida USA aggiornate includono la fototerapia e le terapie sistemiche per migliorare la gestione della malattia
Secondo le linee guida aggiornate basate sull’evidenza dell’American Academy of Dermatology (AAD), pubblicate sul Journal of American Academy of Dermatology, negli adulti è possibile prendere in considerazione una serie di trattamenti avanzati per migliorare la gestione della malattia quando la dermatite atopica non è adeguatamente controllata dalla terapia topica.
«Al tempo della precedente versione delle linee guida il prednisone, universalmente riconosciuto come la terapia cronica meno appropriata per la dermatite atopica, era l’unico agente approvato dalla Fda» ha affermato Robert Sidbury, responsabile della divisione di dermatologia del Seattle Children’s Hospital. Insieme a Dawn Davis, un dermatologo presso la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, ha presieduto il team multidisciplinare di 14 esperti che ha stilato le nuove raccomandazioni.
A seguito di una revisione sistematica delle evidenze sui vari trattamenti, il gruppo di lavoro ha applicato l’approccio GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) per valutare la certezza delle evidenze e formulare e classificare le raccomandazioni cliniche sulla base di studi randomizzati rilevanti presenti nella letteratura medica.
Le linee guida coprono gli usi approvati e off-labeldelle terapie sistemiche e della fototerapia, compresi i nuovi trattamenti che sono diventati disponibili rispetto alla precedente pubblicazione nel 2014. Questi includono farmaci biologici, inibitori orali della Janus chinasi (JAK), immunomodulatori e antimetaboliti orali o iniettabili più datati, antibiotici orali, antistaminici e inibitori della fosfodiesterasi-4.
Come hanno concluso gli autori, «quando la dermatite atopica è più grave o refrattaria al trattamento topico, si può prendere in considerazione un trattamento avanzato con fototerapia o farmaci sistemici. In questa linea guida di pratica clinica forniamo forti raccomandazioni per l’uso di dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, baricitinib e upadacitinib. Forniamo raccomandazioni condizionali a favore della fototerapia, della ciclosporina, del metotrexato, dell’azatioprina e del micofenolato e contro i corticosteroidi sistemici».
Delle 11 raccomandazioni basate sull’evidenza relative a terapie per adulti con dermatite atopica refrattaria ai farmaci topici, 5 sono state classificate come “forti”, ovvero che implicano che i benefici superano chiaramente i rischi e gli oneri, si applicano alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze e rientrano nella buona pratica clinica. Le rimanenti sono state classificate come “condizionali”, vale a dire che i benefici e i rischi sono strettamente bilanciati per la maggior parte dei pazienti, ma l’azione appropriata può variare a seconda dei valori del paziente o di altre parti interessate, hanno scritto gli autori.
Fototerapia
Riguardo alla fototerapia, la maggioranza della letteratura pubblicata riferisce l’efficacia e la sicurezza degli UVB a banda stretta e consiglia, ove possibile, di utilizzare una fonte di luce che riduca al minimo il potenziale di danno sotto la supervisione di un medico qualificato. Il gruppo di lavoro ha fatto presente che permangono lacune significative nella ricerca su questo approccio per gestire la malattia, in particolare gli studi che confrontano diverse modalità di fototerapia e quelli che la confrontano con altre strategie di trattamento.
Antimetaboliti e immunosoppressivi
Per la ciclosporina le evidenze suggeriscono che una dose iniziale da 3 mg/kg al giorno a 5 mg/kg al giorno è efficace, ma che la Fda non ha approvato il farmaco per il trattamento della dermatite atopica. «È stato autorizzato l’uso a tempo limitato (fino a 1 anno) nella psoriasi» hanno osservato. «Comorbilità o interazioni farmacologiche che possono esacerbare la tossicità rendono questo intervento inappropriato per pazienti selezionati».
«Per ciclosporina, metotrexato, azatioprina e micofenolato sarebbero utili anche studi clinici più ampi, al fine di migliorare la certezza delle evidenze. Inoltre sono necessarie analisi formali di rapporto costo-efficacia che confrontino i trattamenti più datati con quelli più recenti» hanno aggiunto.
Per queste terapie il livello di evidenza è stato giudicato da molto basso a moderato. È stata anche sottolineata la breve durata della maggior parte degli studi randomizzati e controllati sulla fototerapia.
Servono studi head-to-head per consigliare un agente specifico
In assenza di evidenze rilevanti di confronto tra i farmaci più recenti (biologici/JAK inibitori), gli autori hanno stabilito gli agenti che meritano di essere considerati di prima linea (dupilumab, tralokinumab, abrocitinib, baricitinib e upadacitinib), senza tuttavia privilegiare un singolo agente.
Dato che nuove terapie sistemiche continuano a essere sviluppate e testate, viene incoraggiata l’inclusione di bracci di confronto attivi negli studi randomizzati, piuttosto che fare affidamento esclusivamente su studi controllati con placebo.
«I comparatori attivi consentono una migliore comprensione di come i nuovi trattamenti si inseriscono nell’attuale paradigma terapeutico, migliorando il processo decisionale condiviso per pazienti e medici» hanno scritto. «Gli studi clinici futuri dovrebbero anche cercare di includere una popolazione di pazienti più diversificata e generalizzabile, dato che fino ad oggi per le terapie sistemiche hanno escluso preferenzialmente gli anziani e le persone con comorbilità».
Referenze
Davis DMR et al.Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults with phototherapy and systemic therapies. J Am Acad Dermatol. 2023 Nov 3:S0190-9622(23)02878-5.