Nei pazienti con Bpco lo switch terapia da ICS/LABA alla terapia tripla meglio della doppia broncodilatazione sul rischio esacerbazioni
I pazienti sintomatici con Bpco in terapia con ICS/LABA presentano un rischio di esacerbazione ridotto se passano, a seguito di switch terapeutico, a trattamento con terapia triplice inalatoria ICS/LAMA/LABA (budesonide, glicopirronio, formoterolo) rispetto a quello di broncodilatazione doppia (glicopirronio, formoterolo fumarato). Queste le conclusioni di un’analisi post-hoc dello studio KRONOS, presentata nel corso del recente congresso ERS, tenutosi quest’anno a Milano.
Razionale dello studio
Le linee guida GOLD 2023 hanno introdotto una novità importante nel trattamento della Bpco: in base all’aggiornamento del documento, la terapia ICS/LABA non è più raccomandata come trattamento iniziale o di follow-up
Pertanto, alla luce di quanto detto sopra, se c’è l’indicazione all’impiego di un ICS, la terapia tripla inalatoria ICS+LABA+LAMA è la scelta da preferire in quanto si è dimostrata superiore ad ICS+LABA (studi ETHOS e IMPACT).
Le linee guida GOLD 2023, pertanto, raccomandano nei pazienti con Bpco in terapia con ICS/LABA il passaggio alla terapia triplice inalatoria ICS/LAMA/LABA in quelli con esacerbazioni, oppure di passaggio a LAMA/LABA in quelli con sintomi importanti.
Le implicazioni di questo cambio di rotta sono importanti, in quanto bisogna tenere presente che: 1) numerosi pazienti sono attualmente in terapia ICS/LABA prescritta in precedenza in seguito ad esacerbazioni; 2) togliere l’ICS a questi pazienti può esporli al rischio di nuove esacerbazioni; 3) i pazienti con sintomi importanti come la dispnea presentano un rischio elevato di riacutizzazioni di Bpco.
E’ stato ipotizzato, quindi, che i pazienti sintomatici in trattamento con ICS/LABA potrebbero trarre maggior beneficio dallo switch terapeutico a triplice terapia ICS/LAMA/LABA rispetto a quello verso la doppia broncodilatazione LAMA/LABA. La nuova analisi post-hoc dello studio KRONOS ha cercato di portare nuove evidenze in tal senso.
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio di fase 3 KRONOS aveva reclutato pazienti sintomatici (punteggio al COPD Assessment Test ≥10) con Bpco di grado moderato-severo, non necessariamente soggetti ad un episodio di riacutizzazione di malattia nell’anno precedente l’inizio del trial (situazione comune alla maggior parte dei pazienti inclusi nel trial).
Questi erano stati randomizzati a trattamento con la terapia triplice budesonide/glicopirronio/formoterolo fumarato 320/14,4/10 μg (BGF), oppure a trattamento di broncodilatazione doppia glicopirronio/formoterolo fumarato 14,4/10 μg (GFF) o a trattamento ICS/LABA con budesonide/formoterolo fumarato 320/10 μg (BFF) mediante inalatori predosati (MDI) o a trattamento ICS/LABA con budesonide/formoterolo fumarato 400/12 μg (BUD/FORM) mediante inalatore di polvere secca DPI per 24 settimane.
Con questo trial, i ricercatori avevano valutato l’efficacia e la sicurezza della terapia triplice inalatoria BGF a dosi prefissate rispetto alla terapia di broncodilatazione doppia GFF, riportando benefici sulla funzione polmonare e sui tassi riacutizzazione vs. la terapia di confronto in questi pazienti.
Nell’analisi post-hoc di questo trial, presentata al congresso, i ricercatori si sono proposti l’obiettivo di valutare la funzione polmonare e i tassi di esacerbazione a seguito di switch terapeutico a ICS/LAMA/LABA rispetto allo switch LAMA/LABA o alla permanenza in ICS/LABA in pazienti con Bpco (in cui il 75% dei pazienti non era andato incontro a riacutizzazioni moderate o gravi nel 12 mesi precedenti).
La popolazione analizzata era costituita da pazienti in trattamento con ICS/LABA nei 30 giorni precedenti allo screening – inclusi anche quelli con ICS + SABA di mantenimento (praticamente il 39% di tutti i pazienti reclutati nel trial KRONOS). Di questi, 252 sono passati a trattamento con la terapia triplice ICS/LABA/LAMA, 254 sono passati a trattamento di doppia broncodilatazione (LAMA/LABA), mentre 251 sono rimasti in terapia con ICS/LABA.
I pazienti avevano un’età media di 63,4 (SD: 7,7) anni, erano in prevalenza di sesso maschile (67%). Sia la funzione polmonare che i tassi di esacerbazione moderata/severa sono stati analizzati post-hoc in pazienti in trattamento con ICS/LABA nei 30 giorni precedenti lo screening.
I risultati dell’analisi post-hoc hanno documentato:
– miglioramenti della funzione polmonare simili ai pazienti passati a LABA/LAMA e miglioramenti importanti rispetto ai pazienti rimasti in ICS/LABA
– una riduzione delle riacutizzazioni moderate o gravi è stata maggiore rispetto ai pazienti passati a LABA/LAMA
Riassumendo
In conclusione, mentre le linee guida GOLD 2023 raccomandano lo switch terapeutico a LAMA/LABA nei pazienti con sintomi importanti, l’analisi post-hoc dello studio KRONOS presentata al congresso ERS suggerisce un vantaggio derivante dal passaggio alla terapia tripla, che riduce il rischio di esacerbazioni oltre ad assicurare i benefici della doppia broncodilatazione. In altri termini: passare alla terapia triplice potrebbe essere una scelta migliore rispetto allo switch a LAMA/LABA.
Pertanto, nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante un trattamento con ICS/LABA, una gestione proattiva del rischio di riacutizzazioni dovrebbe tener conto del valore aggiunto derivante dal passaggio alla terapia tripla rispetto al passaggio a quella di broncodilatazione doppia.
Bibliografia
Singh D et al. Step up to ICS/LAMA/LABA vs switch to LAMA/LABA in patients with COPD on ICS/LABA: post hoc analysis of KRONOS. Abs PA4687; ERS 2023, Milano.