Un intervento intensivo di tre anni per abbassare il valore massimo di pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mm Hg è stato più efficace nel prevenire eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE) – quali morte, infarto, ictus e altri eventi cardiovascolari – in soggetti adulti ad alto rischio di malattie cardiovascolari, rispetto a un obiettivo convenzionale inferiore a 140 mm Hg. È quanto mostra lo studio ESPRIT – presentato a Philadelphia in occasione delle sessioni scientifiche 2023 dell’American Heart Association (AHA) – in modo analogo ai risultati precedentemente osservati nello studio SPRINT.

Lo studio ESPRIT, condotto in 116 siti in tutta la Cina, si basa sui risultati del trial SPRINT includendo una popolazione esclusivamente asiatica e anche pazienti con diabete di tipo 2 o una storia di ictus, che erano stati esclusi dallo studio precedente. Nel complesso, la gestione intensiva ha ridotto il rischio di MACE di un relativo 12%, con un numero necessario da trattare (NNT) di 74.

Sebbene ci siano state preoccupazioni sulla sicurezza dell’abbassamento aggressivo della pressione sanguigna, la sicurezza è stata «molto buona» in ESPRIT, ha riferito l’autore principale dello studio, Jing Li, direttore del Dipartimento di Medicina Preventiva presso il Centro Nazionale per le Malattie Cardiovascolari di Pechino (Cina).

Per ogni 1.000 pazienti trattati con l’obiettivo di un trattamento pressorio sistolico intensivo rispetto a quello convenzionale per 3 anni, ha stimato, ci sarebbero stati 14 eventi vascolari maggiori e otto decessi evitati al costo di tre ulteriori eventi avversi gravi tra i quali la sincope.

«Il nostro studio fornisce prove a sostegno della riduzione della pressione arteriosa sistolica a meno di 120 mm Hg nei pazienti ipertesi con alto rischio cardiovascolare e funzionalità renale normale o lievemente ridotta, indipendentemente dal loro stato di diabete (tipo 1, tipo 2 o nessuno) o dalla storia di ictus» ha affermato Li.

In particolare, ha aggiunto, «il nostro studio genera nuove prove sul beneficio e sulla sicurezza del trattamento mirato alla pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mm Hg in una popolazione asiatica diversificata», simile a quanto osservato tra gli individui con altri background etnici.

Questo è importante, ha commentato Eugene Yang, dell’Università di Washington a Bellevue, presidente del consiglio dell’American College of Cardiology sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari, perché non era chiaro se i risultati di SPRINT potessero essere applicati agli individui asiatici. Questi ultimi, in particolare gli asiatici orientali, tendono ad avere un rischio inferiore di mortalità cardiovascolare rispetto ad altri gruppi, ha aggiunto.

Anche se la riduzione degli eventi vascolari maggiori osservati in ESPRIT è stata “relativamente modesta”, ha detto Yang, indica un chiaro beneficio. Ciò è coerente, anche, con la riduzione degli eventi cardiovascolari con l’abbassamento intensivo della pressione arteriosa osservata nello studio STEP su pazienti cinesi più anziani, ha osservato.

La metodologia della sperimentazione clinica
Lo studio ESPRIT ha incluso 11.255 pazienti di età pari o superiore a 50 anni (età media 65 anni; 41% donne) che presentavano una pressione arteriosa sistolica compresa tra 130 e 180 mm Hg al basale e che avevano una malattia cardiovascolare (CVD) stabilita  o almeno due importanti fattori di rischio cardiovascolare.

La pressione arteriosa media al basale era di 147/83 mm Hg. Complessivamente, il 39% dei pazienti aveva il diabete e il 27% una storia di ictus. I partecipanti allo studio ESPRIT tendevano ad avere una migliore funzionalità renale rispetto a quelli dello studio SPRINT, con una percentuale inferiore di pazienti con una velocità di filtrazione glomerulare stimata inferiore a 60 ml/min/1.73 m2 (6% contro il 28%).

I partecipanti allo studio ESPRIT sono stati randomizzati a ricevere un trattamento intensivo della pressione arteriosa con un obiettivo di pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mm Hg o un trattamento standard, con una misurazione target inferiore a 140 mm Hg per un periodo di tre anni.

Sono stati prescritti farmaci antipertensivi per abbassare la pressione arteriosa in entrambi i gruppi. I pazienti nel gruppo di trattamento intensivo hanno ricevuto più classi di farmaci ipertensivi e dosi più elevate di farmaci antipertensivi rispetto al gruppo di trattamento abituale. La sicurezza è stata valutata tra i gruppi di trattamento confrontando gli eventi avversi gravi tra i partecipanti.

Esiti significativamente migliori rispetto alle cure standard
Entro 1 anno, i pazienti trattati con un obiettivo di pressione sistolica inferiore a 120 mm Hg avevano letture significativamente più basse rispetto a quelli trattati con obiettivo al di sotto di 140 mm Hg (media 120,3 vs 135,6 mm Hg) e questo è stato sostenuto attraverso un follow-up mediano di 3,4 anni.

L’esito primario era un composito di infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica e non coronarica, ricovero ospedaliero o visita di emergenza per insufficienza cardiaca, ictus o morte cardiovascolare. Il tasso era più basso nel braccio intensivo (3,2% vs 3,6% all’anno; HR 0,88; IC 95% 0,78-0,99). I risultati sono stati coerenti tra i sottogruppi definiti da malattia coronarica al basale, ictus, diabete e pressione arteriosa sistolica.

Non ci sono state differenze significative tra i bracci dello studio per la maggior parte dei componenti di questo endpoint, sebbene il trattamento intensivo avesse ridotto significativamente la morte cardiovascolare (0,3% vs 0,5% all’anno; HR 0,61; IC 95% 0,44-0,84). Anche i decessi per tutte le cause sono stati inferiori (0,9% vs 1,1% all’anno; HR 0,79; IC 95% 0,64-0,97).

In ogni caso, i ricercatori hanno scoperto che dopo due anni, i partecipanti al gruppo di trattamento intensivo hanno avuto risultati significativamente migliori rispetto a quelli che avevano ricevuto cure standard. Più in dettaglio, rispetto al trattamento standard, la strategia di trattamento intensivo ha evitato:

  • il 12% degli attacchi cardiaci, ictus, procedure di rivascolarizzazione, decessi per cause cardiovascolari e ricovero ospedaliero o visita al pronto soccorso per scompenso cardiaco;
  • il 39% dei decessi per cause cardiovascolari;
  • il 21% dei decessi per qualsiasi causa.

Positivo il profilo di sicurezza
La sincope, o svenimento, è stato uno degli eventi avversi gravi utilizzati per valutare la sicurezza. La sincope si è verificata a un tasso dello 0,4% all’anno nel gruppo intensivo e dello 0,1% nel gruppo standard. Ciò significa che per ogni 1.000 pazienti che ricevevano il trattamento intensivo per 3 anni, 3 pazienti avrebbero sperimentato un grave evento avverso di sincope, mentre 14 eventi vascolari maggiori e 8 decessi sarebbero stati ulteriormente prevenuti, ha osservato Li.

«Questi risultati forniscono la prova che il trattamento intensivo dell’ipertensione focalizzato sul raggiungimento della pressione arteriosa sistolica inferiore a 120 mm Hg è benefico e sicuro per le persone con pressione alta e aumento dei fattori di rischio cardiovascolare» ha detto Li. «L’implementazione di questa strategia di trattamento intensivo per gli adulti ad alto rischio ha il potenziale per salvare più vite e ridurre l’onere per la salute pubblica delle malattie cardiache in tutto il mondo».

Non c’è stata alcuna differenza significativa negli eventi avversi gravi di bassa pressione sanguigna, anomalie elettrolitiche, cadute con conseguente lesione, danno renale acuto o insufficienza renale. I tassi degli esiti di sicurezza erano inferiori nello studio ESPRIT rispetto allo studio SPRINT. Visite di emergenza o eventi avversi gravi che coinvolgevano la sincope, per esempio, sono stati osservati nel 3,5% dei partecipanti allo studio SPRINT nel braccio intensivo e nel 2,4% di quelli nel braccio convenzionale.

I limiti dello studio e le linee di indirizzo dei prossimi studi
I limiti dello studio includevano che i benefici cardiovascolari dell’intervento intensivo sono emersi dopo due anni, mentre l’intervento è durato solo tre anni, il che significa che il periodo di studio relativamente breve potrebbe sottostimare i benefici, ha detto Li. Inoltre, lo studio è stato condotto in Cina e, pertanto, i risultati potrebbero non essere generalizzabili a persone appartenenti ad altri gruppi razziali ed etnici o che vivono in altri paesi. Tuttavia, Li ha anche notato che i risultati erano coerenti con studi simili in persone di altri gruppi razziali ed etnici.

I lavori futuri consisteranno nell’esaminare gli effetti a lungo termine della strategia di intervento intensivo nel periodo di follow-up.

Fonte:
Li J. Effects of intensive blood pressure lowering treatment in reducing risk of cardiovascular events. AHA 2023. Philadelphia (USA).