Nuovo studio dimostra che è efficace la ripetizione della sostituzione transcatetere della valvola aortica, evidenza importante per i pazienti più giovani
La sostituzione transcatetere ripetuta della valvola aortica (Redo-TAVR) con una valvola espandibile con palloncino è efficace nel trattamento di una prima valvola transcatetere fallita, con bassi rischi procedurali e con risultati clinici paragonabili a quelli con la prima TAVR in una valvola nativa. È quanto suggeriscono i risultati di uno studio di registro pubblicati online su “The Lancet”.
La Redo-TAVR è risultata efficace nel ripristinare la funzione della valvola aortica e nel trattare sia la stenosi aortica che il rigurgito aortico associato al primo fallimento della TAVR. I tassi di morte o ictus a 30 giorni o 1 anno non erano diversi tra i pazienti sottoposti a redo-TAVR o TAVR nativa in una popolazione abbinata con profilo clinico simile.
Gli esiti clinici della Redo-TAVR con valvole espandibili con palloncino non sono stati influenzati dalla tempistica precoce o tardiva della procedura di ripetizione o dal tipo di primo impianto di valvola transcatetere.
«Questi dati sono rassicuranti perché i pazienti più giovani sono sottoposti a procedure TAVR e sopravviveranno alla durata della loro prima valvola. Questo offre ai pazienti la certezza di poter evitare la chirurgia a cuore aperto e affrontare il problema con una procedura meno invasiva» scrivono gli autori, coordinati da Raj Makkar, dello Smidt Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles.
Dati real-world di registro su oltre 350mila pazienti in circa 11 anni
Con un numero crescente di pazienti sottoposti a TAVR, compresi i pazienti più giovani, sono necessari dati sulla gestione della TAVR fallita, comprese le procedure TAVR ripetute, osservano i ricercatori.
Makkar e colleghi hanno analizzato i dati su tutti i pazienti consecutivi nel Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Replacement Registry che sono stati sottoposti a TAVR con una valvola espandibile con palloncino in un periodo di circa 11 anni (2011-2022).
Su tutti i 350.591 pazienti, ci sono state 1.320 (0,4%) procedure di ripetizione-TAVR. I ricercatori hanno confrontato gli esiti procedurali, ecocardiografici e clinici in 1.320 coppie di pazienti sottoposti a Redo-TAVR e TAVR nativa.
Tra i pazienti con Redo-TAVR, l’età media era di 78 anni, il 58% erano uomini, l’82% aveva sintomi di classe NYHA 3 o 4 e il rischio chirurgico medio previsto di mortalità a 30 giorni era dell’8,1%. «Nonostante l’età avanzata, l’alto rischio chirurgico basale e le preoccupazioni teoriche sulla fattibilità della ripetizione-TAVR», le complicanze procedurali erano rare ed erano simili alla TAVR nativa, riferiscono i ricercatori.
I tassi di conversione alla chirurgia a cuore aperto, la necessità di bypass cardiopolmonare, la compressione o l’ostruzione coronarica e le lesioni della radice aortica erano inferiori all’1%. Ci sono stati otto (0,6%) decessi intraprocedurali.
Non c’è stata alcuna differenza significativa tra le popolazioni Redo-TAVR e TAVR-nativa in termini di mortalità a 30 giorni (4,7% vs 4,0%, P = 0,36) o 1 anno (17,5% vs 19,0%, P = 0,57) e ictus a 30 giorni (2,0% vs 1,9%, P = 0,84) o 1 anno (3,2% vs 3.5%, P = 0,80).
I tassi di mortalità o ictus dopo Redo-TAVR non sono stati significativamente influenzati dalla tempistica della ripetizione-TAVR (prima o dopo 1 anno della TAVR indice) o dal tipo di valvola transcatetere indice (espandibile con palloncino o non espandibile con palloncino).
La Redo-TAVR ha ridotto i gradienti della valvola aortica a 1 anno, sebbene fossero più alti nel gruppo Redo-TAVR rispetto al gruppo TAVR nativo (15 vs 12 mm Hg, P < 0,0001). I tassi di rigurgito aortico moderato o grave erano simili tra i gruppi Redo-TAVR e TAVR-nativa a 1 anno (1,8% vs 3,3%, P = 18,<>). Redo TAVR è stato associato a un significativo miglioramento della classe funzionale e della qualità della vita NYHA.
Necessari ulteriori studi con follow-up ecocardiografico a lungo termine
Questi risultati suggeriscono che la Redo-TAVR con valvole espandibili con palloncino «potrebbe essere un trattamento ragionevole per la TAVR fallita in pazienti selezionati» concludono i ricercatori nel loro articolo. «La raccomandazione è che la procedura TAVR di ripetizione è meglio eseguita da un team multidisciplinare composto da cardiologi interventisti, cardiochirurghi e specialisti di imaging» scrivono Makkar e colleghi.
«Questo è un buon inizio, ma abbiamo bisogno di ulteriori studi con follow-up ecocardiografico clinico a lungo termine per definire il ruolo della procedura TAVR di ripetizione nella gestione della vita dei pazienti con stenosi aortica» aggiungono.
Gli autori di un commento su “The Lancet” affermano che questa analisi real-world «corrobora la Redo-TAVR come strategia di trattamento da preferire per il fallimento della valvola transcatetere». Tuttavia, Sarah Verhemel, e Nicolas Van Mieghem, del Dipartimento di Cardiologia dell’Erasmus University Medical Center di Rotterdam, affermano che rimangono molte domande, che nell’analisi c’era un bias di selezione e che la Redo-TAVR è stata eseguita solo con una valvola espandibile a palloncino con stent corto.
«La Redo-TAVR richiede un’attenta valutazione anatomica mediante TC per evitare la mancata corrispondenza tra protesi e paziente, preservare l’accessibilità coronarica e prevenire l’ostruzione delle coronarie. Pertanto, substrati anatomici selezionati potrebbero ancora favorire l’espianto chirurgico rispetto al Redo-TAVR, e questo importante aspetto non è stato affrontato», aggiungono Verhemel e Van Mieghem.
Fonti:
Makkar RR, Kapadia S, Chakravarty T, et al. Outcomes of repeat transcatheter aortic valve replacement with balloon-expandable valves: a registry study. Lancet. 2023 Aug 31. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01636-7. [Epub ahead of print] leggi
Verhemel S, Van Mieghem NM. Revalving to treat transcatheter valve failure. Lancet. 2023 Aug 31. doi: [10.1016/S0140-6736(23)01735-X. [Epub ahead of print] leggi