L’American College of Rheumatology ha pubblicato le linee guida aggiornate per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi
L’American College of Rheumatology (ACR) ha pubblicato le linee guida aggiornate per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi (GIOP). Le raccomandazioni complete sono state pubblicate su Arthritis Care & Research.
L’aggiornamento di queste linee guida, che copre il periodo dal 23 aprile 2016 al 24 gennaio 2022, ha incorporato due farmaci di recente approvazione per l’osteoporosi – abaloparatide (ABL) e romosozumab (ROM) – insieme ad informazioni sulle terapie di combinazione e sequenziali introdotte dopo le linea guida del 2017.
Sintesi delle modalità di implementazione del documento
Per mettere a punto i quesiti clinici sui quali implementare la valutazione aggiornata della letteratura e la distillazione delle evidenze cliniche, gli autori del documento aggiornato sono ricorsi al formato strutturato PICO (Patient, Intervention, Comparison, and Outcomes).
Un team composito di esperti di diverse discipline specialistiche coinvolte nella gestione di questi pazienti ha condotto una rassegna sistematica della letteratura e un’analisi dei rischi e dei benefici dei trattamenti recentemente approvati per l’osteoporosi, attenendosi alle raccomandazioni per la stratificazione del rischio dei pazienti.
E’ stata utilizzata la metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) per la distillazione delle evidenze cliniche dalla letteratura. Successivamente, i membri del team deputato all’implementazione delle linee guida (costituito da specialisti medici e pazienti) hanno implementato le raccomandazioni di trattamento e la forza di ciascuna raccomandazione.
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito l’elenco delle raccomandazioni implementate, classificate per argomento.
Raccomandazioni sulla valutazione del rischio di frattura
Raccomandazione n. 1: negli adulti che iniziano o proseguono una terapia con glucocorticoidi (GC) ad una dose di almeno 2,5 mg/die per oltre 3 mesi, l’ACR raccomanda vivamente una valutazione iniziale del rischio clinico di frattura. Questa dovrebbe includere l’anamnesi di fratture sintomatiche e asintomatiche, l’uso dello strumento di valutazione del rischio di frattura (FRAX) nei soggetti di età pari o superiore a 40 anni e la densità minerale ossea (BMD) con valutazione della frattura vertebrale (VFA) o radiografie della colonna vertebrale, rispetto alla scelta di non effettuare alcuna valutazione.
Stratificazione del rischio:
Secondo l’aggiornamento del 2022, analogamente alle linee guida del 2017, i pazienti con GIOP devono ancora essere sottoposti alla stratificazione del rischio di frattura osteoporotica maggiore (MOF) secondo le seguenti modalità:
– Rischio basso: meno del 10% di probabilità di frattura da osteoporosi maggiore
– Rischio moderato: probabilità di MOF compresa tra il 10% e il 19%.
– Rischio elevato: almeno il 20% di probabilità di MOF
– Rischio molto elevato: almeno il 30% di probabilità di MOF.
Strategie di trattamento raccomandate:
A tutti i pazienti adulti in terapia con GC si raccomanda di mantenere un’assunzione sufficiente di calcio e vitamina D in base all’età, di praticare attività fisica con carico di peso e di astenersi dal fumo e dal consumo eccessivo di alcol.
L’ACR raccomanda vivamente il trattamento dell’osteoporosi nei pazienti a rischio moderato, elevato o molto elevato di frattura.
Raccomandazioni sulla rivalutazione del rischio di frattura
Raccomandazione n. 1: per gli adulti che assumono dosi in cronico di GC comprese tra 2,5 mg/die e meno di 7,5 mg/die, che hanno un basso rischio di frattura e a cui non viene raccomandato di iniziare la terapia, o per quelli con un rischio di frattura moderato che scelgono di non iniziare una terapia per l’osteoporosi (oltre a calcio e vitamina D), vi è una raccomandazione forte a rivalutare il rischio di frattura ogni 1-2 anni.
Livello di evidenza: basso
La rivalutazione delle fratture dovrebbe includere:
– Storia di fratture pregresse e fratture di nuova insorgenza
– FRAX
– BMD
– VFA/Radiografie spinali
Raccomandazione n. 2: per gli adulti in terapia in cronico con GC a dosaggi pari almeno a 2,5 mg/die, considerati a rischio moderato, elevato o molto elevato di frattura e che hanno mantenuto la terapia per l’osteoporosi per almeno un anno, vi è una raccomandazione forte a rivalutare il rischio di frattura ogni 1-2 anni, anziché a non rivalutarlo.
Livello di evidenza: basso
La rivalutazione del rischio di frattura può giustificare una valutazione annuale della BMD fino al raggiungimento della stabilità, in particolare per i pazienti a rischio di frattura molto elevato.
Raccomandazione n. 3: per gli adulti che interrompono il trattamento con GC ma che rimangono a rischio moderato, elevato o molto elevato di frattura, vi è una raccomandazione forte a continuare la terapia per l’osteoporosi.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazioni sul trattamento iniziale
Raccomandazione n. 1: negli individui di tutte le età (adulti e bambini) che iniziano o proseguono una terapia a lungo termine con GC ad un dosaggio pari almeno a 2,5 mg/die per più di 3 mesi, l’ACR raccomanda in via condizionale di prendere in considerazione l’ottimizzazione dell’apporto dietetico e integrativo di calcio e vitamina D adeguato all’età, unitamente a modifiche dello stile di vita.
Livello di evidenza: da basso a molto basso
Integrazione e modifiche dello stile di vita:
– Adulti: assunzione di calcio elementare con la dieta/integrazione da 1000 a 1200 mg al giorno.
– Bambini: assunzione di calcio elementare dietetico/integrativo da 1000 a 1300 mg al giorno, a seconda dell’età.
– Integrazione di vitamina D per mantenere i livelli sierici di vitamina D 25(OH)D a livelli pari almeno a 30-50 ng/mL, in genere con 600-800 unità internazionali (UI) al giorno o ulteriore integrazione secondo necessità.
– Modifiche dello stile di vita: dieta equilibrata, esercizi regolari di sollevamento pesi/allenamento alla resistenza, cessazione del fumo e riduzione dell’assunzione di alcol a 2 o meno porzioni al giorno.
Raccomandazione n. 2: per gli adulti di almeno 40 anni a rischio di frattura elevato o molto elevato, vi è una raccomandazione forte al ricorso ad una terapia per l’osteoporosi invece di affidarsi esclusivamente al trattamento con calcio e vitamina D.
Livello di evidenza: basso o molto basso
Raccomandazione n. 3: per gli adulti di almeno 40 anni ad alto rischio di frattura, l’ACR raccomanda in via condizionale l’impiego di PTH/PTHrP rispetto agli antiriassorbitivi.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 4: per gli adulti di almeno 40 anni a rischio di frattura elevato o molto elevato, vi è una raccomandazione forte all’impiego di BSF per os rispetto a nessun trattamento.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 5: per gli adulti di almeno 40 anni ad alto rischio di frattura, l’ACR raccomanda in via condizionale il ricorso a PTH/PTHrP o la DEN rispetto ai BSF
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 6: per gli adulti di almeno 40 anni ad alto rischio di frattura, l’ACR raccomanda in via condizionale il ricorso ai BSF, PTH/PTHrP o DEN per via endovenosa o orale rispetto a RAL o ROM.
Livello di evidenza: elevato
Raccomandazione n. 7: Per gli adulti di almeno 40 anni a rischio di frattura elevato o molto elevato, l’ACR raccomanda in via condizionale di non utilizzare contemporaneamente più terapie per l’osteoporosi.
Livello di evidenza: molto basso
Raccomandazione n. 8: per gli adulti di tutte le età a rischio di frattura moderato, l’ACR raccomanda in via condizionale l’impiego di BSF per os o iv, di PTH/PTHrP o di DEN rispetto all’assenza di trattamento.
Livello di evidenza: ridotto o molto ridotto
Raccomandazione n. 9: Per gli adulti di tutte le età a rischio moderato di fratture, l’ACR raccomanda in via condizionale di non utilizzare le terapie a base di ROM e RAL, se non per coloro che sono intolleranti ad altri farmaci per l’osteoporosi, a causa dei potenziali rischi per la vita.
Livello di evidenza: basso o molto basso
Raccomandazione n. 10: per gli adulti di tutte le età a basso rischio di frattura, vi è una raccomandazione forte a non aggiungere BSF per os i iv, PTH/PTHrP, RAL, DEN o ROM.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazioni di trattamento per popolazioni speciali a rischio molto elevato di fratture che iniziano una terapia a lungo termine con GC
Raccomandazione n. 1: per gli adulti di almeno 40 anni che presentano un rischio di frattura molto elevato a causa del trattamento con GC ad alte dosi, l’ACR raccomanda in via condizionale il trattamento con PTH/PTHrP rispetto agli agenti antiriassorbitivi, indipendentemente dal punteggio FRAX o dalla BMD.
Inoltre, vi è una raccomandazione forte all’impiego di BSF per os e una raccomandazione condizionale all’impiego di BSF iv, DEN, RAL o ROM rispetto a nessun trattamento, in questa popolazione di pazienti.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 2: per gli adulti di età inferiore ai 40 anni in trattamento con GC ad alte dosi, l’ACR raccomanda in via condizionale l’impiego di BSF per os o iv, PTH/PTHrP o DEN.
Inoltre, l’ACR raccomanda in via condizionale di non utilizzare RAL e ROM come opzioni terapeutiche in questa popolazione di pazienti.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 3: per le pazienti a rischio di frattura moderato o elevato che possono avere una gravidanza, l’ACR raccomanda in via condizionale l’impiego di BSF per os o iv, DEN o PTH/PTHrP.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 4: per i pazienti con trapianto di organi solidi con una velocità di filtrazione glomerulare stimata di almeno 35 mL/min che sono in trattamento cronico con GC, l’ACR raccomanda in via condizionale di prendere in considerazione BSF, DEN, PTH/PTHrP o RAL sulla base di fattori specifici del paziente piuttosto che optare per l’assenza di trattamento.
Inoltre, l’ACR raccomanda in via condizionale di non utilizzare il ROM come opzione terapeutica in questa popolazione di pazienti.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 5: per i pazienti adulti che hanno ricevuto un trapianto renale e che sono in trattamento con GC a lungo termine, l’ACR raccomanda in via condizionale di considerare una valutazione da parte di uno specialista per valutare la presenza di una malattia renale cronica e di un disordine osseo.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 6: per i bambini di età compresa tra i 4 e i 17 anni che presentano un rischio di frattura basso o moderato e che sono in trattamento con GC per più di 3 mesi, l’ACR raccomanda in via condizionale di attenersi alle linee guida della Dose Giornaliera Raccomandata per l’alimentazione/integrazione di calcio e vitamina D.
Inoltre, l’ACR raccomanda in via condizionale di non iniziare la somministrazione di BSF per os o iv in questa popolazione di pazienti.
Livello di evidenza: molto basso
Raccomandazione n. 7: Per i bambini di età compresa tra i 4 e i 17 anni a rischio elevato di frattura con una storia di frattura osteoporotica che assumono GC a una dose di almeno 0,1 mg/kg/die per più di 3 mesi, l’ACR raccomanda in via condizionale il trattamento con BSF per os/iv.
Livello di evidenza: molto basso
Raccomandazioni sull’interruzione del trattamento con GC
Raccomandazione n. 1: per gli adulti in terapia per l’osteoporosi che interrompono il trattamento con GC, a condizione che non abbiano subito nuove fratture da fragilità e che presentino attualmente un t-score di BMD di almeno -2,5, vi è la raccomandazione forte a interrompere la terapia attuale per l’osteoporosi e di continuare invece con l’integrazione di calcio e vitamina D.
Dopo la sospensione di DEN, PTH/PTHrP e ROM, vi è la raccomandazione forte ad iniziare una terapia sequenziale.
Livello di evidenza: basso
Raccomandazione n. 2: per gli adulti di almeno 40 anni che interrompono la terapia con GC e rimangono ad alto rischio di frattura (t-score della BMD ≤-2,5 o storia di frattura da fragilità ≥12 mesi di terapia), l’ACR raccomanda in via condizionale di continuare l’attuale terapia per l’osteoporosi o di passare a un’altra classe di farmaci per l’osteoporosi.
Schema di trattamento (trattamento iniziale e alternativa raccomandata)
– BSF per os/iv (trattamento iniziale); BSF iv (se l’aderenza è un problema per la BP orale), DEN, PTH/PTHrP, ROM (alternativa raccomandata)
– RAL (trattamento iniziale); BSF per os/iv, PTH/PTHrP, DEN, ROM (alternativa raccomandata)
– PTH/PTHrP (trattamento iniziale); BSF per os/iv, DEN (alternativa raccomandata)
– DEN (trattamento iniziale); BSF per os/iv, ROM (alternativa raccomandata)
– ROM (trattamento iniziale); BSF per os/iv, DEN (alternativa raccomandata)
Raccomandazione n. 3: per gli adulti di almeno 40 anni di età in terapia con GC a lungo termine e che interrompono DEN, vi è la raccomandazione forte di iniziare un trattamento antiriassorbitivo invece di astenersi dai farmaci per l’osteoporosi.
Raccomandazioni per la terapia sequenziale dopo l’interruzione della terapia iniziale e del GC
Raccomandazione n. 1: per tutti gli adulti che interrompono il trattamento con GC e che sono a basso rischio di frattura senza nuove fratture da fragilità e hanno un t-score di BMD attuale superiore a -2,5, l’ACR raccomanda in via condizionale le seguenti opzioni di trattamento sequenziale (trattamento iniziale dell’osteoporosi/alternativa consigliata)
– Analogo del PTH/PTHrP (trattamento iniziale); BSF per os/iv (alternativa consigliata)
– DEN (trattamento iniziale); BSF per os/iv (alternativa consigliata)
– ROM (trattamento iniziale); BSF per os/iv (alternativa consigliata)
– BSF per os/iv (trattamento iniziale); non è necessaria una terapia sequenziale (alternativa consigliata)
– RAL (trattamento iniziale); non è necessaria una terapia sequenziale (alternativa consigliata)
Raccomandazione n. 2: per tutti gli adulti che interrompono il trattamento con GC e che presentano un rischio di frattura elevato o molto elevato con una frattura da fragilità che si verifica dopo almeno 12 mesi di terapia per l’osteoporosi e un t-score della BMD pari o inferiore a -2,5, l’ACR raccomanda in via condizionale di continuare la terapia attuale o di passare a BP endovena, DEN, PTH/PTHrP o ROM.
Bibliografia
Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology guideline for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken). Published online October 26, 2023. doi: 10.1002/acr.25240
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