L’aggiunta di un intervento chirurgico di bypass extracranico-intracranico (EC-IC) alla terapia medica non ha ridotto l’ictus o la morte
Per la maggior parte dei pazienti sintomatici con occlusione aterosclerotica dell’arteria carotide interna (ICA) o dell’arteria cerebrale media (MCA), l’aggiunta di un intervento chirurgico di bypass extracranico-intracranico (EC-IC) alla terapia medica non ha ridotto l’ictus o la morte rispetto alla sola terapia medica. È quanto emerge dall’ultimo studio randomizzato che ha confrontato i due interventi, pubblicato su “JAMA”.
Tuttavia, le analisi dei sottogruppi suggeriscono un potenziale beneficio della chirurgia per alcuni pazienti, come quelli con MCA vs ICA occlusione, tempo medio di transito superiore a 6 secondi o flusso sanguigno regionale pari o inferiore a 0,8.
Risultati deludenti rispetto all’ipotesi di partenza
«Siamo rimasti delusi dai risultati» affermano gli autori dello studio, guidati da Liqun Jiao, del Centro nazionale per i disturbi neurologici di Pechino. «In base alla nostra ipotesi di partenza, ci aspettavamo di dimostrare un beneficio derivante dalla chirurgia di bypass EC-IC rispetto al solo trattamento medico in pazienti sintomatici con occlusione ICA o MCA e insufficienza emodinamica». Sebbene lo studio abbia mostrato una migliore efficacia e sicurezza per la procedura chirurgica, sottolineano, «il progresso ottenuto dal trattamento medico è ancora migliore».
Precedenti studi clinici randomizzati, tra cui l’EC/IC bypass Study e il Carotid Occlusion Surgery Study (COSS), non hanno mostrato alcun beneficio nella prevenzione dell’ictus per i pazienti con occlusione aterosclerotica dell’ICA o della MCA.
Tuttavia, alla luce dei miglioramenti nel corso degli anni nelle tecniche chirurgiche e nella selezione dei pazienti, gli autori hanno condotto il presente Carotid and Middle Cerebral Artery Occlusion Surgery Study (CMOSS), uno studio multicentrico, randomizzato, in aperto che ha confrontato la chirurgia di bypass EC-IC più la terapia medica, consistente nella terapia antipiastrinica e nel controllo dei fattori di rischio di ictus, con la sola terapia medica in pazienti sintomatici con occlusione ICA o MCA e insufficienza emodinamica, con raffinata selezione di pazienti e operatori.
Sono stati inclusi un totale di 324 pazienti (età media, 52,7 anni; 79% uomini) in 13 centri in Cina; 309 pazienti (95%) hanno completato lo studio.
L’esito primario era un composito di ictus o morte entro 30 giorni o ictus ischemico omolaterale oltre i 30 giorni fino a 2 anni dopo la randomizzazione. Gli esiti secondari includevano, tra gli altri, qualsiasi ictus o morte entro 2 anni e ictus fatale entro 2 anni.
Nessuna differenza significativa è stata trovata per l’esito primario tra il gruppo chirurgico (8,6%) e il gruppo medico (12,3%). Il rischio di ictus o morte a 30 giorni è stato del 6,2% nel gruppo chirurgico, contro l’1,8% (3/163) nel gruppo medico. Il rischio di ictus ischemico omolaterale oltre i 30 giorni in 2 anni è stato del 2%, rispetto al 10,3% – differenze non significative.
Inoltre, nessuno degli endpoint secondari prespecificati ha mostrato una differenza significativa, inclusi qualsiasi ictus o morte entro 2 anni (9,9% vs 15,3%; hazard ratio, 0,69) e ictus fatale entro 2 anni (2% vs nessun ictus).
Per gli autori l’analisi dei sottogruppi è promettente
Nonostante i risultati, «siamo incoraggiati dall’analisi dei sottogruppi e dal trend dei risultati a lungo termine» affermano Jiao e colleghi. «Continueremo a seguire 5-10 anni di follow-up per vedere se può essere identificato il beneficio della chirurgia di bypass».
Il team ha anche avviato lo studio CMOSS-2 con un disegno di studio raffinato basato sui risultati dell’analisi per sottogruppi dello studio CMOSS. CMOSS-2 sta reclutando pazienti con occlusione cronica sintomatica dell’MCA e grave insufficienza emodinamica in 13 centri in Cina. L’esito primario è l’ictus ischemico nel territorio dell’arteria target entro 24 mesi dalla randomizzazione.
Serve una migliore comprensione delle caratteristiche emodinamiche del cervello
Scrivendo in un editoriale correlato, Seemant Chaturvedi e J. Marc Simard, entrambi dell’Università del Maryland, a Baltimora, non sono così ottimisti sul potenziale della chirurgia di bypass EC-IC, concludendo che i risultati con questa tecnica negli studi randomizzati «rimangono non significativi».
«Fino a quando non si otterrà una migliore comprensione delle caratteristiche emodinamiche uniche del cervello, sarà difficile per i neurochirurghi continuare a offrire questa procedura ai pazienti con occlusione ICA o MCA. La terapia medica intensiva e sfaccettata rimane il trattamento di prima linea per questi pazienti» osservano.
Fonti:
Ma Y, Wang T, Wang H, Amin-Hanjani S, Tong X, Wang J, Tong Z, Kuai D, Cai Y, Ren J, Wang D, Duan L, Maimaitili A, Hang C, Yu J, Bai X, Powers WJ, Derdeyn CP, Wu Y, Ling F, Gu Y, Jiao L; CMOSS Investigators. Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion: The CMOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023 Aug 22;330(8):704-714. doi: 10.1001/jama.2023.13390. leggi
Chaturvedi S, Simard JM. Extracranial-Intracranial Bypass Surgery for Stroke Prevention. JAMA. 2023 Aug 22;330(8):697-698. doi: 10.1001/jama.2023.11166. leggi