Bpco: la terapia con prednisolone guidata dalla conta degli eosinofili nel sangue può essere utilizzata per ridurre in modo sicuro l’impiego di glucocorticoidi sistemici
In presenza di esacerbazioni acute di Bpco, la terapia con prednisolone guidata dalla conta degli eosinofili nel sangue non è risultata inferiore alle cure standard e può essere utilizzata per ridurre in modo sicuro l’impiego di glucocorticoidi sistemici nelle esacerbazioni caratterizzate da un numero ridotto di eosinofili.
Queste le conclusioni di STARR-2, un trial clinico di non inferiorità, randomizzato e controllato in doppio cieco, pubblicato su The Lancet Respiratory Medicine.
Razionale e disegno dello studio
Le linee guida internazionali raccomandano l’impiego di glucocorticoidi sistemici per trattare le esacerbazioni di Bpco, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio. Una review degli studi controllati con placebo sui glucocorticoidi sistemici nelle esacerbazioni di Bpco ha dimostrato che il numero necessario di trattamenti per prevenire l’insuccesso della terapia (definito dall’inizio di un nuovo trattamento o dall’osservazione di un ricovero ospedaliero o di un decesso entro 30 giorni) è pari a dieci, mentre il numero necessario di trattamenti in grado di prevenire un danno è pari a cinque.
Questi studi, tuttavia – sottolineano i ricercatori – erano stati condotti principalmente prima dell’impiego diffuso dei glucocorticoidi per via inalatoria nella cura della Bpco.
È stato dimostrato che la conta degli eosinofili nel sangue periferico è in grado di predire il beneficio dei glucocorticoidi per via inalatoria, rivoluzionando la terapia di mantenimento della Bpco, ed è parte integrante delle linee guida internazionali.
In uno studio proof-of-concept di fase 2, è stato dimostrato che la conta degli eosinofili nel sangue periferico al momento di un’esacerbazione di Bpco funge da biomarcatore per ridurre in modo sicuro i glucocorticoidi sistemici nelle esacerbazioni moderate e anche in pazienti ricoverati in ospedale con esacerbazioni gravi di malattia.
Tuttavia, la terapia guidata dalla conta di eosinofili nel sangue non è ancora stata incorporata nella pratica clinica nel trattamento delle esacerbazioni di Bpco.
Di qui l’implementazione del nuovo studio clinico multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo e randomizzato, avente lo scopo di verificare l’ipotesi di un possibile impiego della terapia con prednisolone orale diretta dal biomarcatore degli eosinofili al momento di un’esacerbazione di BPCO possa essere utilizzata nei pazienti che si rivolgono alle cure primarie.
Sono stati reclutati per lo studio 308 individui adulti di almeno 40 anni di età. Tutti i partecipanti erano fumatori o ex fumatori (almeno 10 anni di storia di tabagismo) e presentavano una diagnosi di Bpco (definita da un rapporto rapporto FEV1 post-broncodilatatore/FVC <0,7, più almeno una esacerbazione che ha necessitato di corticosteroidi sistemici con o senza antibiotici nel corso dell’anno precedente l’avvio dello studio).
I partecipanti sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, a trattamento standard (ST: prednisolone 30 mg al giorno indipendentemente dalla conta degli eosinofili) o a trattamento diretto dalla conta di eosinofili del sangue (BET: prednisolone orale 30 mg al giorno con conta degli eosinofili di almeno il 2%, o placebo con conta degli eosinofili inferiore al 2%) per 14 giorni.
Tutti i pazienti erano stati sottoposti a trattamento con antibiotici. Inoltre, la randomizzazione era possibile (per un massimo di 4 volte per partecipante) in caso di ulteriori esacerbazioni.
I partecipanti allo studio del gruppo BET, rispetto al gruppo ST, erano più frequentemente rappresentati da fumatori attuali (34% vs. 15%), mentre erano meno frequentemente ex fumatori (66% va. 85%).
Le comorbidità osservate erano simili tra i gruppi in studio, ed erano rappresentate, più frequentemente, da ipertensione, reflusso e depressione.
Risultati principali
Dall’analisi dei dati è emerso che 93 partecipanti allo studio avevano sperimentato un totale di 144 esacerbazioni (età media [range]: 70 [46-84] anni; 44% donne; percentuale media predetta di FEV1 [SD]: 60,9% [19,4]).
Di queste esacerbazioni, 73 erano state registrate dai pazienti del gruppo BET (n=47), mentre 71 dai pazienti del gruppo ST (n=46).
A 30 giorni dall’episodio di esacerbazione, i ricercatori hanno riscontrato il 19% degli insuccessi terapeutici (14/73) nel gruppo BET, a fronte di un 32% di insuccessi terapeutici (23/71) nel gruppo ST.
È stato documentato un effetto non significativo di riduzione degli insuccessi terapeutici dopo un’esacerbazione di Bpco tra i gruppi BET e ST (rapporto di rischio: 0,60; IC95%: 0,33-1,04; p =0,07).
Da ultimo, i ricercatori hanno riscontrato che i due gruppi di studio mostravano basse frequenze di eventi avversi pressochè sovrapponibili.
Gli eventi avversi più frequentemente registrati erano rappresentati dalla glicosuria (2% gruppo BET; 1% gruppo ST) e dall’ospedalizzazione per esacerbazione di Bpco (2% gruppo BET; 1% gruppo ST). Non sono stati registrati, invece, eventi fatali in entrambi i gruppi.
Implicazioni dello studio
I risultati dello studio STARR-2 hanno dimostrato che la terapia guidata dagli eosinofili non è inferiore alle cure standard con una dose cumulativa di prednisolone orale più bassa, senza differenze cliniche o statisticamente significative nel recupero della funzione polmonare, dei sintomi o della qualità della vita, nonostante il 30% dei partecipanti sia stato trattato con placebo per la riacutizzazione.
L’analisi per sottogruppi basata sui biomarcatori ha inoltre mostrato che i maggiori benefici nella funzione polmonare e nella qualità di vita specifica della Bpco erano rilevabili nei pazienti con una conta elevata di eosinofili, trattati con prednisolone.
Lo studio STARR2 dimostra, quindi, che il trattamento delle riacutizzazioni di Bpco dovrebbe essere guidato dalla conta degli eosinofili nel sangue. La conta degli eosinofili ematici identifica i pazienti che beneficerebbero del trattamento cin glucocorticoidi sistemici e contribuisce a ridurre l’esposizione sistemica e la tossicità della terapia con prednisolone.
Questo studio, inoltre, suggerisce anche che l’impiego diffuso di trattamenti di soccorso per la Bpco contenenti prednisolone, autoiniziati dai pazienti all’inizio di un’esacerbazione, potrebbero essere alla base di un aumento degli effetti collaterali noti del trattamento sistemico.
Di qui l’auspicio dei ricercatori affinchè i sistemi sanitari incoraggino la valutazione sistematica delle esacerbazioni di Bpco, in modo da garantire ai pazienti la terapia giusta in modo mirato.
Un limite metodologico significativo dello studio, ammesso dai ricercatori, è stato quello di aver introdotto involontariamente un errore nel codice di randomizzazione; ciò ha ridotto la potenza statistica del trial al di sotto di quella necessaria per completare la presente indagine come studio di superiorità.
Bibliografia
Ramakrishnan S et al. Blood eosinophil-guided oral prednisolone for COPD exacerbations in primary care in the UK (STARR2): A non-inferiority, multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomized controlled trial. Lancet Respir Med. Published online November 1, 2023. doi:10.1016/S2213-2600(23)00298-9
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