Il trattamento dei pazienti ritenuti affetti da infarto STEMI con inibitori di P2Y12 prima di arrivare in ospedale non riduce il rischio di eventi avversi cardiovascolari
I dati del registro BERN-PCI, pubblicati su “JACC: Cardiovascular Interventions”, confermano che il trattamento dei pazienti ritenuti affetti da infarto STEMI con inibitori di P2Y12 prima di arrivare in ospedale non riduce il rischio di eventi avversi cardiovascolari o cerebrovascolari maggiori (MACCE).
La pratica del pretrattamento, una volta ritenuta utile nel ridurre gli eventi ischemici nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) che dovevano sottoporsi a intervento coronarico percutaneo (PCI), è caduta in disuso nei pazienti con STEMI dopo che gli studi ATLANTIC e lo studio SWEDEHEART non hanno mostrato alcun beneficio.
Studi su infarti NSTEMI, tra cui un’analisi del registro SCAAR e uno studio secondario del trial ACCOAST, hanno sollevato preoccupazioni sul fatto che la pratica potesse causare più danno che beneficio, aumentando il rischio di sanguinamento.
Di conseguenza, le linee guida più recenti aggiornate dell’ESC per la gestione della SCA hanno declassato la raccomandazione di un pretrattamento sistematico con un inibitore di P2Y12 per i pazienti con STEMI da classe 1 a classe 2B e hanno continuato a consigliare che il loro utilizzo in NSTEMI fosse limitato ai pazienti in cui i ritardi nel trattamento potessero superare le 24 ore.
I nuovi dati del registro BERN-PCI «confermano che probabilmente non vi è un eccesso di eventi ischemici se non si esegue un pretrattamento con un inibitore di P2Y12» scrive il coautore senior Lorenz Räber, del Bern University Hospital (Svizzera). «E inoltre, ovviamente, in questo senso, supportano la raccomandazione dell’ESC recentemente emessa».
Alla luce delle attuali conoscenze, per Elmir Omerovic, del Sahlgrenska University Hospital presso la Gothenburg University (Svezia), coinvolto nelle analisi svedesi ma non nel presente rapporto, la risposta è chiara: il pretrattamento non dovrebbe essere effettuato per nessuno. Gli autori «sono stati piuttosto cauti nelle loro conclusioni» commenta. «Potrebbero trarre conclusioni più precise alla luce della totalità delle prove».
Avendo il “non nuocere” come principio guida della medicina, Omerovic aggiunge che «non si dovrebbe fare nulla, a meno che non si disponga di prove chiare che il pretrattamento fa davvero la differenza in termini di salvataggio di vite umane».
Nessuna differenza in termini di MACCE nel registro BERN-PCI
Nello studio, Miklos Rohla, del Bern University Hospital, Räber e colleghi hanno esaminato tutti i pazienti con STEMI sottoposti a PCI primario (età media 65 anni; 24% femmine) nel registro BERN-PCI tra il 2016 e il 2020. Sono stati trattati 1.116 pazienti tra ottobre 2016 e settembre 2018, quando il pretrattamento con P2Y12 era raccomandato, e 847 nel periodo tra ottobre 2018 e settembre 2020, quando il pretrattamento era raccomandato solo se l’anatomia coronarica poteva essere confermata.
La maggioranza (63,4%) della coorte precoce ha ricevuto il pretrattamento, con un tempo mediano dal carico alla coronarografia di 52 minuti, mentre solo un piccolo numero di pazienti ha ricevuto il pretrattamento nella coorte successiva (5,8%), con un tempo mediano maggiore di 100 minuti. Il ticagrelor è stato utilizzato più frequentemente complessivamente (77%), ma il prasugrel è stato utilizzato più frequentemente nella coorte successiva rispetto a quella precedente (16% vs 11%; P < 0,01).
Non sono state riscontrate differenze nei tassi di eventi avversi cardiovascolari o cerebrovascolari maggiori (endpoint primario) tra le coorti precoci e tardive (10,1% vs 8,1%; HR corretto 0,91; IC del 95% 0,65-1,28) né tra i pazienti che hanno ricevuto o meno il pretrattamento (7,1% vs 8,4%; HR corretto 1,17; IC del 95% 0,78-1,74). Non sono state riscontrate differenze anche per quanto riguarda il sanguinamento.
Räber sottolinea come la durata del tempo dal carico alla coronarografia osservata nel loro studio, in particolare nella coorte successiva, sia stato circa tre volte superiore a quanto osservato nello studio ATLANTIC. «Si potrebbe sostenere che nello studio ATLANTIC l’assenza di differenze nei risultati ischemici sia dovuta alla differenza di tempo molto breve tra i due gruppi quando hanno ricevuto il carico» dice. «Nel nostro registro è stato molto più lungo, e credo che sia un riscontro di grande importanza dal punto di vista fisiopatologico».
Possibile strategia di medicina personalizzata? Disaccordo tra esperti
In un editoriale collegato, George A. Stouffer, della University of North Carolina (Chapel Hill), e colleghi, scrivono che sebbene lo studio non supporti la pratica del pretrattamento con inibitori di P2Y12 nei pazienti con STEMI, «non vi è alcun segnale di sicurezza che suggerisca che il pretrattamento sia dannoso e che pertanto entrambe le strategie possono essere utilizzate sulla base dei dati disponibili».
Tuttavia, nel complesso, lo studio «oscura il fatto che ogni singolo paziente che si presenta con STEMI ha caratteristiche specifiche: età, comorbilità, capacità di assumere farmaci per via orale, localizzazione dei sopraslivellamenti del segmento ST all’elettrocardiografia che suggeriscono malattia mono o multivasale e altre, che potrebbero influenzare la decisione relativa al pretrattamento» continuano gli editorialisti. Potenzialmente, il pretrattamento può diventare un altro componente della medicina personalizzata, sostengono.
Omerovic non è d’accordo con l’idea che non ci sia alcun segnale di sicurezza associato al pretrattamento, citando un editoriale di cui è stato coautore nel 2015. Per quanto riguarda la possibilità di utilizzare il pretrattamento in modo preferenziale in certi pazienti, sostiene che ciò deve essere ancora chiarito.
«La medicina personalizzata è il futuro della medicina per tutti noi, ma come si può arrivare alla decisione di pretrattare?» afferma. «Pensiamo di fare del bene prescrivendo X milligrammi di ticagrelor o prasugrel inizialmente, ma in realtà arrechiamo danno ai pazienti, molti dei quali hanno dissecazioni, sanguinamenti e altri problemi. L’inibizione delle piastrine con bloccanti del recettore P2Y12 può essere catastrofica in alcuni pazienti».
Secondo Räber, vi è ancora la possibilità che certi sottogruppi di pazienti, come quelli con lunghi percorsi per raggiungere i centri di PCI, possano trarre beneficio dal pretrattamento, ma i dati devono ancora chiarirlo. «Nel mondo ideale, vorremmo vedere ancora un trial di ampia scala potenziato per gli esiti clinici, ma se ciò accadrà è molto dubbio».
A causa della natura dello STEMI e dell’urgenza con cui è necessario intervenire per i servizi medici di emergenza, spesso non c’è né tempo né competenza per confermare l’anatomia e calcolare il rischio ischemico e di sanguinamento, continua Räber.
«È stato proposto che l’approccio personalizzato potrebbe essere la strada da seguire, ma io sono propenso a dissentire perché non c’è un medico a contatto con un paziente con STEMI e non c’è tempo per una valutazione approfondita quando è necessario trasportare un paziente in ospedale il prima possibile» osserva Räber, aggiungendo che per questo motivo la sua struttura ha preso la decisione di semplificare il processo attuando una strategia di “nessun pretrattamento” nel 2018.
«Semplicemente ci manca il tempo e manca il personale con conoscenze specifiche per prendere questa decisione. Questo è il motivo per cui stiamo cercando di semplificare la procedura» conclude.
Fonti:
Rohla M, Ye SX, Shibutani H, et al. Pretreatment With P2Y12 Inhibitors in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Insights From the Bern-PCI Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2024;17:17-28. doi: 10.1016/j.jcin.2023.10.064. leggi
Stouffer GA, Friede KA, Rossi JS. Pretreating With P2Y12 Inhibitors in STEMI: Does It Make Any Difference? JACC Cardiovasc Interv. 2024;17:29-31. doi: 10.1016/j.jcin.2023.11.017. leggi