All’ultimo congresso nazionale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) si è parlato anche di dolore facciale e di classificazione dello stesso
Quando ci si riferisce al dolore facciale, si parla di un gruppo estremamente variegato di disturbi dolorosi che coinvolgono la regione craniofacciale. Tuttavia, è importante precisare che la maggior parte di questi disturbi ha origine da lesioni dei tessuti orofacciali. Durante il 46^ congresso nazionale dell’Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD) si è parlato anche di dolore facciale e di classificazione dello stesso.
“Nella nostra esperienza in collaborazione con la chirurgia maxillo-facciale dell’Università di Verona, la maggior parte dei pazienti che incontriamo presenta disturbi dei tessuti, che vanno dai denti al parodonto, dalle gengive alle mucose, dalla lingua ai seni paranasali e mascellari, fino all’articolazione temporomandibolare e a tutte le strutture anatomiche facciali.
Questi pazienti manifestano principalmente disturbi acuti, sebbene il dolore cronico orofacciale, che colpisce circa il 17-21% della popolazione, sia meno comune e possieda caratteristiche distintive suddivise in tre categorie principali: muscolo-scheletrico, neurovascolare e neuropatico” ha precisato il prof. Vittorio Schweiger dell’Università di Verona.
Il dolore muscolo-scheletrico, chiamato anche dolore masticatorio o miofasciale della faccia, è più frequente di quanto si pensi, manifestandosi spesso in modo unilaterale e talvolta bilaterale. Colpisce diverse zone della faccia e può irradiarsi a zone extra-facciali, come il muscolo sternocleidomastoideo, la zona retroauricolare e del collo. Questo tipo di dolore può presentare anche aspetti funzionali, come la limitata apertura della bocca, la sensazione di sovraocclusione dei denti e la deviazione laterale della mandibola durante la masticazione. Le sue cause sono spesso legate a tensioni muscolari o problemi occlusali, con una buona risposta iniziale ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ma che va degradando nel tempo.
Il dolore neurovascolare, invece, si riferisce a cefalee con localizzazione facciale, come l’emicrania, la cefalea a grappolo e la cefalea muscolo-tensiva. È importante distinguere tra le diverse forme di cefalea, poiché diagnosi errate possono verificarsi, come nel caso di pazienti che in passato sono stati diagnosticati erroneamente con nevralgia del trigemino, quando in realtà avevano una cefalea a grappolo. La classificazione delle cefalee fornisce indicazioni eziologiche, ma la diagnosi corretta richiede spesso la consulenza di specialisti in terapia del dolore.
Il capitolo del dolore facciale neuropatico è più complesso.
Il termine “dolore atipico” si riferisce a sintomi che si discostano da quelli che comunemente definiamo “dolore tipico”. Uno degli esempi più noti è la nevralgia del trigemino, e altre nevralgie facciali meno comuni come la nevralgia occipitale o la nevralgia glossofaringea, che occasionalmente si presentano nell’ambulatorio di terapia del dolore. Alcuni casi vedono la compresenza di nevralgia trigeminale e glossofaringea.
La diagnosi di queste condizioni può essere complessa, ma la classificazione fornisce indicazioni utili, distinguendo le cause eziologiche come conflitti neurovascolari, herpes zoster o sclerosi multipla, e forme più descrittive, come il dolore parossistico associato a dolore continuo o alla nevralgia trigeminale idiopatica.
“Nella pratica clinica, la maggior parte dei pazienti si rivolge inizialmente al medico di medicina generale, all’odontoiatra o all’otorinolaringoiatra, mentre i neurologi e gli specialisti in terapia del dolore vengono consultati in modo più limitato. Tuttavia, la diagnosi accurata, spesso ritardata fino a un anno, è prevalentemente effettuata dai neurologi e specialisti in terapia del dolore, evidenziando un’importante fase diagnostica” ha spiegato il prof. Schweiger.
Nevralgia del trigemino
La nevralgia trigeminale, sebbene generalmente presenti caratteristiche distintive facilmente riconoscibili, può essere soggetta a errori di diagnosi iniziali, con una percentuale significativa di casi (circa il 42%) che ricevono diagnosi errate alla prima visita. Questa complicazione è spesso legata alla presenza di dolore continuo, che può essere interpretato in modo ambiguo dai pazienti.
Il dolore tipico della nevralgia trigeminale è descritto come una scossa elettrica unilaterale, intermittente, con durata da frazioni di secondo a 2 minuti e intensità tipicamente severa. La presenza di trigger noti, come mangiare o lavarsi i denti, è un elemento distintivo.
A volte i pazienti descrivono un dolore continuo anche se non è chiaro se in alcuni casi sia presente un danno progressivo alla radice trigeminale.
Nevralgie atipiche
La nevralgia facciale atipica è un termine generico che è stato utilizzato per una eterogena tipologia di dolori facciali diversi dal dolore tipico trigeminale e da altre forme note di dolore facciale. Nelle nevralgie non tipiche spesso vengono descritti dolori facciali unilaterali o bilaterali e nel tempo varie classificazioni hanno cercato di specificarle meglio ma identificandole sempre attraverso diagnosi di esclusione e spesso rimane tale ancora adesso.
Nella classificazione internazionale delle cefalee si parla di due forme che sono la nevralgia trigeminale dolorosa post traumatica e il dolore facciale idiopatico persistente; infatti molte forme di dolore classificate come nevralgie non atipiche sono in realtà delle forme di nevralgia trigeminale post traumatica che non hanno nulla di atipico ma che hanno tutte le caratteristiche di un dolore neuropatico, con dolore unilaterale conseguente a una lesione trigeminale, con evidenti segni positivi e negativi, con una specifica localizzazione del dolore che si sviluppa entro 6 mesi dal trauma.
Per quanto riguarda il dolore facciale idiopatico persistente, la sua eziologia rimane sconosciuta (esame neurologico normale), e attualmente non ci sono linee guida di trattamento ben definite. I pazienti manifestano un dolore giornaliero per più di 2-3 ore e per almeno 3 mesi, mal localizzato e descritto come sordo/dolorante/assillante. Col tempo può avere una maggiore diffusione nell’area circostante ed è aggravato dallo stress. I pazienti, prevalentemente donne, presentano a volte anche altre forme di dolore diffuso come la fibromialgia ma anche colon irritabile e spesso sono presenti comorbidità psichiatriche. Può sopraggiungere anche dopo atti chirurgici minori o ferite al volto e può essere considerata la presenza di una odontalgia atipica.
In uno studio condotto a Verona su una popolazione che comprendeva il 75% di donne con dolore facciale idiopatico persistente ha evidenziato un dolore temporale episodico per l’80% come bruciante, lancinante, pulsante, rodente, a scossa. Nella maggior parte i pazienti hanno presentato dolore unilaterale (65.8%) con prevalenza della seconda branca e una localizzazione prevalente intraorale.
“I pazienti si presentavano al nostro ambulatorio con una terapia in genere per dolore nocicettivo e quindi nel 90% dei casi assumevano FANS e nel 35% facevano terapie antibiotiche cicliche mentre solo pochissimi pazienti facevano terapie specifiche per il dolore neuropatico. Trentaquattro pazienti erano stati sottoposti a procedure chirurgiche del cavo orale” ha riportato il prof. Schweiger.
L’eziologia del dolore nei pazienti sopra riportati è sconosciuta si suppone un’origine microneuropatica legata a una disfunzione, ma poco dimostrabile; alcuni autori riportano alterazioni più centrali.
Anche i pazienti riportati nello studio di Verona, prima delle procedure chirurgiche del cavo orale, non presentavano alcun tipo di dolore quindi l’ipotesi sarebbe quella di classificare questi pazienti a parte ma al momento non si procede.
Le opzioni di trattamento sono poche per questo tipo di dolore perché non ci sono linee guida specifiche. Ad oggi il trattamento prevede antidepressivi triciclici o inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, oltre a tecniche complementari come l’agopuntura, ipnosi o il biofeedback.
“Nei pazienti in cui ci sono forme molto difficili da classificare bisogna essere cauti nel fare procedure invasive (posizionamento di impianti, protesi, ponti), poiché tali procedure potrebbero peggiorare il quadro clinico. La necessità di ulteriori ricerche e la mancanza attuale di linee guida specifiche evidenziano la complessità di gestire efficacemente il dolore facciale che sfugge alle categorizzazioni tradizionali” ha concluso il prof. Schweiger.
Schweiger V. Dolore facciale: tipico, atipico o più o meno atipico. 46^ Congresso AISD-Bari