La valutazione dell’effetto delle caratteristiche del paziente sui risultati del trattamento è possibile per l’asma lieve e moderato-grave, secondo uno studio
La valutazione dell’effetto delle caratteristiche del paziente sui risultati del trattamento è possibile per l’asma lieve e moderato-grave, secondo i risultati di una revisione sistematica e di una meta-analisi pubblicate su Respiratory Medicine. Nello specifico, la metanalisi ha identificato 5 caratteristiche dei pazienti (treatable traits) – controllo dell’asma, storia di tabagismo, valori di FEV1, BMI ed età – che hanno un impatto su 5 outcome di malattia asmatica (tempo alla prima riacutizzazione, aderenza al trattamento, controllo dell’asma, funzione polmonare, tassi di riacutizzazione).
Razionale e obiettivi dello studio
Come è noto, l’asma è una malattia eterogenea caratterizzata dall’infiammazione cronica delle vie aeree. I sintomi, che comprendono respiro sibilante e affanno, possono variare da un paziente all’altro sia per frequenza che per gravità.
Le attuali strategie di trattamento si basano principalmente sulla riduzione dell’infiammazione con corticosteroidi per via inalatoria (ICS) e sull’uso di broncodilatatori a lunga durata d’azione, come i β2-agonisti a lunga durata d’azione (LABA); trattamenti aggiuntivi, come gli antagonisti muscarinici a lunga durata d’azione (LAMA), l’azitromicina, i farmaci biologici o il ricorso ad approcci interventistici (termoplastica) possono essere utilizzati nelle forme più gravi di asma che non sono sufficientemente controllate dal trattamento con ICS/LABA.
La gestione dell’asma è stata finora sostanzialmente guidata dalla gravità di malattia; tuttavia, recenti evidenze suggeriscono che tale approccio potrebbe non rivelarsi utile a tutti i pazienti in egual misura. Oggi, invece, le raccomandazioni di trattamento lasciano una certa flessibilità nella scelta della terapia, ammettendo il ricorso a ICS/formoterolo come terapia “reliever” o a ICS a dosaggio regolare insieme ai β2-agonisti a lunga durata d’azione (SABA) come terapia “reliever” nell’asma lieve, mentre per l’asma moderato ammettono il ricorso alla terapia MART (ICS/formoterol maintenance and reliever therapy) o a ICS/LABA a dosaggio regolare insieme ad un SABA impiegato come terapia “reliever” nell’asma moderato.
Recentemente si è affermato, come opzione alternativa di trattamento, un approccio di medicina di precisione che si concentra sui cosiddetti tratti trattabili (treatable traits).
I tratti trattabili sono caratteristiche clinicamente rilevanti, identificabili e misurabili, e trattabili o potenzialmente trattabili del paziente a livello polmonare, extrapolmonare e comportamentale, che possono fornire indicazioni per le decisioni terapeutiche. La loro presentazione varia nei pazienti a causa di caratteristiche genetiche, fenotipiche e psicosociali, nonché anche in base alla gravità di malattia.
Anche altre caratteristiche non trattabili del paziente, come l’età, possono influenzare la malattia e contribuire ad informare la scelta terapeutica.
E’ stato ipotizzato che l’adozione di una strategia di gestione del trattamento in cui le caratteristiche del paziente sono utilizzate per determinare il trattamento più appropriato è probabilmente in grado di migliorare i risultati del trattamento per tutti i pazienti.
L’utilità di un paradigma di trattamento basato sui treatable traits è stata dimostrata nell’asma grave refrattario, in cui i livelli di eosinofili nel sangue e della frazione esalata di ossido nitrico (FeNO) vengono utilizzati per determinare quali pazienti debbano essere sottoposti a trattamento con farmaci biologici, mentre altri treatable traits si sono dimostrati in grado di influire sul rischio di esacerbazioni.
La mancanza di informazioni su come un approccio basato sui treatable traits possa essere applicato all’asma lieve e a quello moderato-grave ha sollecitato questo nuovo studio, che si è proposto l’obiettivo di verificare se alcuni tratti della popolazione di pazienti con asma potessero predire un miglioramento di alcuni specifici outcome clinici grazie all’impiego di un regime di trattamento a dosaggio regolare o di un regime contenente ICS/formoterolo.
Disegno dello studio
I ricercatori hanno condotto una revisione sistematica e una meta-analisi utilizzando i database Embase e MEDLINE da gennaio 1998 ad agosto 2022. La ricerca ha incluso studi randomizzati controllati (RCT) in lingua inglese che coinvolgevano pazienti asmatici di almeno 12 anni di età, riportando i risultati di almeno un braccio di trattamento a dosaggio regolare di ICS e/o di un braccio di trattamento contenente ICS/formoterolo.
Gli studi accettati per la metanalisi dovevano includere la presenza di un controllo attivo o placebo, avere una durata di almeno 12 settimane e aventi l’obiettivo di valutare l’efficacia del dosaggio regolare di SABA o del dosaggio del trattamento contenente ICS/formoterolo attraverso almeno un risultato clinico di interesse.
Gli RCT inclusi erano multiregionali (43,6%) o condotti in Europa (41,0%) (10,3% nella regione Asia-Pacifico, 2,6% in Nord America).
Le dimensioni del campione per ogni studio variavano da 31 a 11.751. L’età media dei pazienti variava da 34,8 a 57,2 anni e la maggior parte dei pazienti erano donne.
Risultati principali
Complessivamente, sono stati inclusi nella metanalisi 39 RCT (N=72.740 pazienti) con 90 bracci di trattamento che riportavano 11 outcome e 11 treatable traits.
Cinque caratteristiche del paziente (età, indice di massa corporea, FEV1, storia di fumo, controllo dell’asma) e cinque esiti (tasso di esacerbazione, funzione polmonare, controllo dell’asma, aderenza, tempo alla prima esacerbazione) sono stati ritenuti fattibili per l’inclusione nelle meta-analisi a causa della sufficiente comparabilità dei report. In 16 RCT sono stati riportati sottogruppi di risultati clinici stratificati in base ai livelli di caratteristiche del paziente.
Riassumendo
Essendo improbabile che un approccio al trattamento dell’asma basato esclusivamente sulla gravità di malattia sia efficace in tutti i pazienti a causa della natura complessa ed eterogenea della malattia – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro – è necessario comprendere e identificare sottopopolazioni di pazienti con caratteristiche specifiche che influiscono sugli effetti del trattamento.
Per ottenere queste informazioni, è stata stabilita la fattibilità di una meta-analisi di rete che valuti l’effetto delle caratteristiche dei pazienti sui risultati del trattamento, sia per l’asma moderato-grave che per l’asma lieve.
Tuttavia, dall’analisi degli RCT identificati nella rassegna sistematica di letteratura, sono emerse delle incoerenze nella segnalazione dei tratti e degli outcome di trattamento, nonché nelle analisi dei sottogruppi.
Di qui la raccomandazione degli autori dello studio di riportare in modo più coerente e comparabile i tratti e gli outcome clinicamente importanti negli RCT sull’apparato respiratorio, al fine di agevolare le analisi future.
Bibliografia
Roche N et al. Systematic literature review of traits and outcomes reported in randomized controlled trials of asthma with regular dosing of inhaled corticosteroids with short-acting β2-agonist reliever, as-needed ICS/formoterol, or ICS/formoterol maintenance and reliever therapy. Respir Med. Published online November 24, 2023. doi:10.1016/j.rmed.2023.107478
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