Nei pazienti sottoposti a by-pass aorto-coronarico, con innesto multiarterioso benefici superiori in termini di sopravvivenza
I dati di dieci anni di oltre un milione di pazienti sottoposti a by-pass aorto-coronarico (CABG) isolato confermano ancora una volta il beneficio in termini di sopravvivenza dell’innesto multiarterioso rispetto a quello monoarterioso in tutti i pazienti tranne che in quelli gravemente obesi. Questi i risultati di uno studio presentato a San Antonio (Texas) al meeting 2024 della Society of Thoracic Surgeons (STS) e pubblicati online contemporaneamente sugli “Annals of Thoracic Surgery”.
«Questi risultati supportano l’uso ampliato dell’innesto multiarterioso per quasi tutti i pazienti sottoposti a chirurgia coronarica e stabiliscono un punto di riferimento per il confronto con altre terapie per la malattia coronarica multivascolare» ha affermato Joseph F. Sabik III, dell’University Hospitals Cleveland Medical Center, nel corso della sua relazione.
Sabik ha sottolineato gli innumerevoli dati già disponibili che mostrano i vantaggi dell’utilizzo di più di un innesto arterioso durante l’esecuzione del CABG, ma ha potuto solo ipotizzare che cosa trattenga i chirurghi dal muoversi in questa direzione (mancanza di addestramento su come fare questo tipo di operazione, mancanza di fiducia di fronte all’evidenza).
Ampio studio condotto su database per oltre 1 milione di pazienti
Per lo studio, Sabik e colleghi hanno collegato i dati del database STS Adult Cardiac Surgery al National Death Index dei Centers for Disease Control and Prevention per esaminare 1.021.362 pazienti sottoposti a CABG isolato in 1.108 programmi tra gennaio 2008 e marzo 2019. Complessivamente, il 9,83% dei pazienti ha ricevuto innesti arteriosi multipli e i pazienti sono stati seguiti per una mediana di 5,3 anni.
Coloro che sono stati sottoposti a innesto multiarterioso erano in media più giovani (60 vs 66 anni) e più frequentemente maschi (85% vs 75%) rispetto a quelli che hanno ricevuto innesti monoarteriosi. Avevano anche meno ipertensione, diabete e arteriopatia polmonare, cerebrovascolare e/o periferica.
In un’analisi di abbinamento per propensione, la mortalità operatoria è risultata simile all’1% per entrambi i gruppi. Tutti i pazienti sottoposti a trapianto monoarterioso avevano innesti di arteria toracica interna singola (SITA) o di vena safena, mentre nel gruppo di innesto multiarterioso, il 46% aveva una SITA e un’arteria radiale, il 47% aveva innesti bilaterali di arteria toracica interna e vena safena e l’8% aveva innesti bilaterali di arteria toracica interna, arteria radiale e vena safena.
La sopravvivenza a dieci anni è stata significativamente migliore per i pazienti che hanno ricevuto innesti arteriosi multipli rispetto ai singoli (HR aggiustato 0,87; IC 95% 0,85-0,88), e questo è stato mantenuto indipendentemente da tipo di malattia coronarica, funzione ventricolare sinistra, priorità chirurgica e uso del by-pass cardiopolmonare.
Il beneficio in termini di sopravvivenza dell’innesto multiarterioso è stato maggiore per gli uomini rispetto alle donne e anche aumentato con l’età più giovane. Inoltre, l’entità del beneficio in termini di sopravvivenza è diminuita con l’aumentare dei livelli di insufficienza cardiaca, malattia polmonare cronica e disfunzione renale.
La sopravvivenza è risultata simile tra innesti arteriosi multipli e singoli in pazienti con grave disfunzione d’organo, in particolare quelli con insufficienza cardiaca di classe IV NYHA, grave malattia polmonare cronica e malattia renale cronica con eGFR < 45 mL/min/1.73 m2.
Unica eccezione, i soggetti con obesità grave
Gli unici pazienti non candidabili sono apparsi quelli con obesità grave (definita come indice di massa corporea > 40 kg/m2), nei quali l’innesto arterioso singolo rispetto a quello multiplo è stato associato a una migliore sopravvivenza (HR aggiustato 1,08; IC 95% 1,01-1,16).
Il volume di pazienti operati nel centro non è sembrato avere un effetto sul beneficio in termini di sopravvivenza associato all’innesto multiarterioso, ad eccezione dei programmi con volumi inferiori a cinque casi all’anno, in cui la sopravvivenza è stata migliore con singoli innesti arteriosi. Sabik ha esortato gli operatori a usare il «giudizio clinico» quando decidono cosa fare in questi interventi chirurgici.
Per quanto riguarda il motivo per cui i pazienti con obesità grave possano non rispondere bene con più innesti arteriosi, Sabik ha detto che è possibile che l’effetto di «non-guarigione sternale o infezione sternale» in quel gruppo potrebbe svolgere un ruolo. Tuttavia, ha riconosciuto, il mancato beneficio potrebbe essere dovuto anche all’influsso delle molte altre comorbilità.
Fonte:
Sabik JF 3rd, Mehaffey JH, Badhwar V, et al. Multi-Arterial versus Single-Arterial Coronary Surgery: Ten Year Follow-up of One Million Patients. Ann Thorac Surg. 2024 Jan 24. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.01.008. Epub ahead of print. leggi