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Nei soggetti immunocompromessi, il rischio di sviluppare tumori NMSC è più alto

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Nei soggetti immunocompromessi, l’esposizione continua alla radiazione ultravioletta è il fattore di rischio modificabile più importante per lo sviluppo di NMSC

I tumori della pelle, ed in particolar modo i tumori cutanei non melanoma (NMSC), rappresentano una sfida importante nel sempre crescente gruppo di pazienti sottoposti a trapianto d’organo (OTR) in tutto il mondo.1 Infatti, i pazienti OTR hanno un rischio aumentato di 100 volte nello sviluppare tumori NMSC rispetto alla popolazione generale.2,3 Inoltre, i NMSC portano a una maggiore morbilità e mortalità nei pazienti OTR, con tassi più alti di invasione locale avanzata, recidiva locale e metastasi rispetto alla popolazione generale.4

Perché è importante il concetto di fotoprotezione in questa categoria di pazienti?
La radiazione ultravioletta (UV) è la principale causa ambientale dei tumori NMSC, che compaiono sulla pelle esposta al sole in zone di “cancerizzazione da campo”.5 Un aumento nella dose cumulativa di esposizione al sole nel corso della vita è infatti associato a un aumento del rischio di sviluppo di cheratosi attiniche (AK), lesioni cutanee precancerose che, senza un trattamento efficace, possono facilmente progredire in carcinoma squamocellulare (SCC), o, meno frequentemente, in carcinoma basocellulare (BCC); più del 50% dei casi di SCC insorgono dalle AK. Nella categoria dei pazienti OTR, questo concetto è ancora più importante, dal momento che questi ultimi presentano tassi particolarmente elevati di sviluppo di tumori NMSC. Inoltre, nei pazienti immunocompetenti solo circa il 10% delle lesioni NMSC progredisce verso un carcinoma invasivo nel corso di un periodo di 5-10 anni, mentre nei pazienti sottoposti a trapianto d’organo o a terapie immunosoppressive, il tasso di progressione è significativamente accelerato (nell’ordine dei mesi) e l’incidenza di progressione è più elevata (> 20-30%).

L’esposizione solare senza un’adeguata protezione ai raggi ultravioletti provoca delle alterazioni cellulari a livello cutaneo che progrediscono con la degenerazione in senso neoplastico. È importante sottolineare che una corretta fotoprotezione deve schermare e proteggere sia dalla componente UVA (responsabile della liberazione di fattori di stress ossidativo che agiscono sul DNA delle cellule cutanee in senso neoplastico), che quella UVB (causa principale dello sviluppo di neoplasie cutanee e responsabile dei sintomi tipicamente visibili).

Quali sono i principali fattori di rischio per lo sviluppo di tumori NMSC nei pazienti immunocompromessi?
I fattori di rischio per lo sviluppo di NMSC nei pazienti OTR includono l’esposizione alle radiazioni UV, la durata e l’intensità della terapia immunosoppressiva, l’età avanzata, i fototipi più chiari di Fitzpatrick, e le infezioni da papillomavirus umano.4 Inoltre, i pazienti sottoposti a trapianto di cuore e polmone hanno un rischio maggiore di sviluppare SCC rispetto ai pazienti sottoposti a trapianto renale, probabilmente a causa di regimi immunosoppressivi più intensivi e dell’età avanzata al momento del trapianto.5,6 Contrariamente, i pazienti sottoposti a trapianto di fegato sembrano avere un rischio inferiore di sviluppare SCC.5

Gestione e aderenza alla fotoprotezione
L’esposizione continua alla radiazione ultravioletta è il fattore di rischio modificabile più importante per lo sviluppo di NMSC. La stragrande maggioranza dei NMSC si sviluppa su aree esposte al sole, come la testa, il collo e le estremità superiori.4 Diverse evidenze riportano come l’uso regolare di creme solari fotoprotettive ricoprano un ruolo fondamentale nel diminuire e nell’inibire la formazione di lesioni neoplastiche indotte da radiazioni solari nei pazienti immunocompetenti e, in particolar modo, nel contesto di immunosoppressione sistemica (come nel caso dei pazienti OTR), anche a lungo termine (24 mesi).1,4 Anche il ridurre l’esposizione solare nelle ore più calde della giornata e l’uso di abbigliamento protettivo sono strategie importanti per mitigare il rischio di NMSC nei pazienti OTR.4

In merito alle creme solari, è importante notare che la scelta del fotoprotettore deve essere guidata da solidi dati di efficacia e tollerabilità. L’efficacia di un fotoprotettore dipende infatti dalla sua capacità di filtrare le componenti della radiazione UV, e questa dipende dagli ingredienti e del sistema filtrante del solare. Solitamente vengono raccomandati dei fotoprotettori SPF almeno 50, con filtri ad ampio spettro in grado di proteggere contemporaneamente sia dalle radiazioni UV-A che UV-B. Poi si aggiunge al sistema filtrante l’importanza di un buon veicolo con proprietà idratanti, antiossidanti, per facilitare la permanenza del solare a livello cutaneo.

Tuttavia, nonostante i ben dimostrati benefici di una corretta protezione solare, l’attuazione di pratiche fotoprotettive nei pazienti OTR rimane subottimale; inoltre, la mancanza di sorveglianza dermatologica potrebbe essere responsabile di bassi livelli di conoscenza e di una protezione solare inadeguata tra i pazienti OTR, risultando in un’alta incidenza di tumori NSMC.7 L’awareness del rischio di tumori cutanei e l’adesione alle misure fotoprotettive dovrebbe quindi essere maggiormente raccomandata tramite regolari visite dermatologiche. Inoltre, una gestione ottimale dei tumori NSMC nei pazienti OTR richiederebbe un approccio multidisciplinare con il coinvolgimento non solo del dermatologo, ma anche del team di trapianto, dell’oncologo chirurgico, dell’oncologo medico e dell’oncologo radioterapista. È dunque importante prevedere per questa categoria di pazienti delle visite dermatologiche di follow-up più strette e frequenti, per garantire un accurato monitoraggio e una tempestiva gestione delle lesioni. La frequenza del follow-up è determinata individualmente in relazione al danno attinico (almeno una volta all’anno).

Un ultimo problema purtroppo frequente che comporta una bassa aderenza alle indicazioni fotoprotettive, è una scorretta posologia del fotoprotettore. In particolare, è di fondamentale importanza fornire e ricordare che, anche per i prodotti che sono resistenti all’acqua e al sudore, si raccomanda l’applicazione del prodotto circa 10/15 minuti prima dell’esposizione al sole, con riapplicazioni ogni 2/3 ore. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che, nella maggior parte degli individui, la quantità di prodotto solitamente applicata è circa la metà rispetto alla quantità raccomandata, pari a 2 mg/cm2. È importante sottolineare che l’efficacia protettiva dei prodotti solari decresce in modo esponenziale al diminuire della dose applicata8; per questo viene raccomandato l’utilizzo di appositi erogatori di cui dispongono le confezioni di alcuni fotoprotettori, o l’applicazione di una quantità estremamente abbondante, per una corretta fotoprotezione e prevenzione dei tumori NMSC.

Conclusioni
La radiazione UV – principale causa ambientale dei tumori della pelle non-melanoma – è associata a un aumento del rischio di sviluppo di cheratosi attiniche (AK) che, senza un precoce ed efficace trattamento, possono progredire in carcinomi, generalmente di tipo squamocellulare (SCC). Nei soggetti sottoposti a trapianto d’organo o in quelli immunocompromessi, il rischio di sviluppare AK e SCC è estremamente elevato.

L’esposizione continua alla radiazione ultravioletta è il fattore di rischio modificabile più importante per lo sviluppo di NMSC; le creme solari fotoprotettive possono inibire la formazione di lesioni neoplastiche e la progressione in carcinomi invasivi, e la scelta del fotoprotettore deve essere guidata da solidi dati di efficacia e tollerabilità. Per confinare la bassa aderenza alle raccomandazioni fotoprotettive (fenomeno comune tra la popolazione generale e, in particolare, nei pazienti OTR), occorre sempre ricordare ai pazienti l’importanza di una corretta fotoprotezione, fornendo chiare istruzioni sull’applicazione della protezione solare, e prevedendo regolari visite dermatologiche e follow-up più stretti, per garantire un accurato monitoraggio e una tempestiva gestione delle lesioni.

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Bibliografia

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  2. Ismail F, Mitchell L, Casabonne D, et al. Specialist dermatology clinics for organ transplant recipients significantly improve compliance with photoprotection and levels of skin cancer awareness. Br J Dermatol. 2006;155(5):916-925. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07454.x
  3. Walker K, Gardner K, Law A, Hawkins N, Hull P. Photoprotection Knowledge and Behaviours Among Organ Transplant Recipients. J Cutan Med Surg. 2017;21(3):217-220. doi:10.1177/1203475417692728
  4. Traboulsi D, Potok OV, Ruzycki SM, et al. Skin cancer knowledge and photoprotective practices of organ transplant recipients. Clin Transplant. 2019;33(5):e13524. doi:10.1111/ctr.13524
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  6. Naldi L, Fortina AB, Lovati S, et al. Risk of nonmelanoma skin cancer in Italian organ transplant recipients. A registry-based study. Transplantation. 2000;70(10):1479-1484. doi:10.1097/00007890-200011270-00015
  7. O’Reilly Zwald F, Brown M. Skin cancer in solid organ transplant recipients: advances in therapy and management: part II. Management of skin cancer in solid organ transplant recipients. J Am Acad Dermatol. 2011;65(2):263-279. doi:10.1016/j.jaad.2010.11.063
  8. Couteau C, Paparis E, El-Bourry-Alami S, Coiffard LJ. Influence on SPF of the quantity of sunscreen product applied. Int J Pharm. 2012;437(1-2):250-252. doi:10.1016/j.ijpharm.2012.08.019
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