Una consensus AANEM ha aggiornato le raccomandazioni sull’impiego delle immunoglobuline G endovena (IVIG) per i disturbi neuromuscolari
Pubblicata, su Muscle & Nerve, una consensus AANEM (the American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine) che ha aggiornato le raccomandazioni sull’impiego delle immunoglobuline G endovena (IVIG) per i disturbi neuromuscolari, dopo aver condotto una rassegna sistematica di letteratura sulle evidenze emerse tra il 2008 e il 2021 su questo argomento.
Informazioni sulla messa a punto della consensus
La dichiarazione di consenso si basa su una revisione sistematica delle evidenze (solo studi clinici randomizzati) da gennaio 2008 a luglio 2021 con un aggiornamento a novembre 2022. Ulteriori disturbi inclusi in questa revisione aggiornata includono la neuropatia autonomica, la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP), la neuropatia a piccole fibre (SFN), la miosite necrotizzante autoimmune e la sindrome post-polio (PPS).
Diciannove studi soddisfacevano i criteri di studio: 14 pubblicati prima e cinque dopo il novembre 2022. La maggior parte delle raccomandazioni si basa solo sull’evidenza più elevata (Classe 1 o Classe 2), con un’eccezione.
Sintesi degli aggiornamenti più importanti emersi dalla consensus
Tra le raccomandazioni aggiornate, la dichiarazione di consenso sconsiglia l’uso delle IVIG per la neuropatia a piccole fibre (SFN) idiopatica o correlata agli anticorpi disaccaridi tri-solfati dell’eparina o al recettore-3 del fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR3).
L’autrice principale dello studio, Jinny Tavee, a capo della divisione di neurologia e salute comportamentale presso il National Jewish Health di Denver (Usa), ha affermato che questo risultato “potrebbe dissuadere i medici dal prescrivere [l’IVIG] in questi contesti”.
Un’altra raccomandazione che potrebbe cambiare la pratica clinica rafforza il sostegno all’uso di IVIG per la dermatomiosite. La dott.ssa Tavee ha citato le nuove evidenze dello studio proDERM, che ha documentato un beneficio significativo derivante dal ricorso all’IVIG nei pazienti con dermatomiosite rispetto al placebo, e che ha portato all’approvazione della Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2021. “I medici dovrebbero prendere in considerazione il ricorso all’ IVIG come terapia di prima linea per la dermatomiosite”, ha affermato Tavee.
Il gruppo di esperti dell’AANEM raccomanda ai medici, inoltre, di seguire le raccomandazioni europee sul ricorso all’IVIG per la miosite indotta da statine. Sebbene le prove siano insufficienti (Classe IV) per raccomandarne l’impiego per il trattamento della miopatia autoimmune necrotizzante (spesso associata alla miosite indotta da statine), la dott.ssa Tavee ha affermato che il gruppo di esperti raccomanda di prendere in considerazione l’impiego di IVIG come terapia di seconda linea per la miopatia anti-HMGCR (anti-3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi), data la natura aggressiva della malattia e per evitare la disabilità a lungo termine, in linea con la dichiarazione di consenso del Centro Neuromuscolare Europeo del 2016.
Nel complesso, la dottoressa Tavee ha affermato che “l’IVIG è un trattamento efficace e relativamente sicuro per i disturbi neuromuscolari immuno-mediati”, sottolineando i risultati positivi degli studi clinici su larga scala che hanno portato all’approvazione della FDA per malattie specifiche come la dermatomiosite.
Tuttavia, ha sottolineato che la mancanza di studi clinici di elevata qualità sull’efficacia dell’IVIG per una serie di malattie neuromuscolari e l’aumento dei costi sanitari continuano a limitare l’impiego di questa opzione terapeutica.
Elenco delle raccomandazioni implementate
Lasciando al lettore la disamina completa del documento per le sue considerazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito l’elenco delle raccomandazioni emerse dalla consensus in base al livello di evidenza.
L’impiego di IVIG è indicato nelle condizioni seguenti (raccomandazioni implementate in base alla classe di evidenze):
– polineuropatia demielinizzante cronica infiammatoria (CIDP) (evidenze classe I)
– sindrome Guillain-Barrè (GBS) negli adulti (evidenze classe I)
– neuropatia motoria multifocale (MMN) (evidenze classe I)
– dermatomiosite (evidenze classe I)
– miastenia gravis (MG), solo in presenza di esacerbazioni acute, non di malattia stabile (evidenze classe I)
– stiff person syndrome (SPS) (evidenze classe I)
– sindrome miastenica di Lambert-Eaton (LEMS) (evidenze classe II)
– GBS in pazienti pediatrici (evidenze classe II)
– miopatia autoimmune necrotizzante (evidenze classe IV; NB: IVIG raccomandate nonostante la presenza di evidenze insufficienti in ragione del rischio di disabilità a lungo termine)
L’impiego di IVIG, invece, è controindicato, in base ad evidenze di classe I, nelle condizioni seguenti:
– miosite da corpi inclusi (IBM)
– sindrome post-polio (PPS) (NB: no benefici a lungo termine)
– neuropatia paraproteinemica associata a gammopatia monoclonale IgM (NB: no benefici a lungo termine
– neuropatia delle piccole fibre (idiopatica o associata ad autoanticorpi diretti contro TS-HDS e FGFR3)
I commenti alla consensus
Marinos C. Dalakas, professore di neurologia e direttore della divisione neuromuscolare e di neuroimmunologia clinica presso la Thomas Jefferson University (Usa), ha affermato che gli aggiornamento forniti dalla consensus rafforzano i dati sull’efficacia dell’IVIG nella sindrome di Guillain-Barré, nella CIDP, nella miastenia grave (MG), nella dermatomiosite e nella “stiff person” syndrome.
“La notizia più importante, tuttavia, riguarda le condizioni in cui l’IVIG non è efficace”, ha detto, “il che è utile per evitare un uso improprio o eccessivo di questa opzione terapeutica”. In particolare, ha sottolineato che le nuove evidenze mostrano l’inefficacia dell’IVIG nella SFN e nella PPS, e nell’esercitare effetti di riduzione degli steroidi nella MG steroido-dipendente o nell’aiutare la gestione della MG cronica.
Chafic Karam, MD, professore associato di neurologia clinica alla Penn Medicine (Usa), ha anche sottolineato che la nuova raccomandazione contro l’impiego di IVIG per la SFN è la più degna di nota. “Queste raccomandazioni, si spera, ricorderanno ai medici che ancora prescrivono IVIG per la SFN idiopatica che probabilmente dovrebbero smettere di farlo”, ha affermato Karam.
L’esperto ha sottolineato l’importanza di questa raccomandazione dell’AANEM e della sua revisione sistematica della letteratura, comprese le nuove evidenze di uno studio che non mostra alcun beneficio dell’IVIG sulla SFN idiopatica.
Concludendo il suo intervento, Karam ha elogiato il gruppo di esperti per aver sostenuto l’uso dell’IVIG nella miopatia necrotizzante autoimmune, affermando che “è probabilmente l’opzione migliore per questi pazienti in questo momento”.
Dalakas, inoltre, ha sottolineato che le prove utilizzate per generare le raccomandazioni si basavano su molteplici database valutati da molti esperti del settore. “È importante notare che l’AANEM non si è basata solo sulle revisioni Cochrane, che spesso riflettono le opinioni dei revisori, ma ha utilizzato i dati di MEDLINE ed Embase, che garantiscono l’obiettività”, ha affermato.
Prossimi step di ricerca
La dott.ssa Tavee ha indicato una serie di condizioni neuromuscolari per le quali i dati non sono ancora sufficientemente solidi per formulare una raccomandazione, come l’IVIG per la disautonomia (compresa la sindrome da tachicardia posturale ortostatica, o POTS), la SFN dolorosa dovuta a cause immunomediate e la sindrome di Sjogren.
Secondo la prima autrice della consensus, alcuni rapporti aneddotici e piccoli studi basati su casistiche dimostrano un beneficio dell’IVIG in queste malattie, ma tali prove non sono sufficienti a giustificare una raccomandazione di Classe I. “Ci sono prove crescenti che l’IVIG potrebbe non essere efficace nel trattamento della miastenia gravis cronica e stabile, ma non ci sono prove sufficienti per giustificare una raccomandazione contro il suo uso”, ha detto. “Un maggior numero di studi sull’IVIG in patologie specifiche e un aumento dei finanziamenti per queste sperimentazioni potranno rivelarsi utili per raggiungere questo obiettivo”.
Per il prof. Dalakas, le raccomandazioni evidenziano che i medici dovrebbero ricorrere all’IVIG solo quando la sua efficacia è supportata da studi di classe I e II. Ha anche avvertito che i neurologi devono essere consapevoli della mancanza di dati a lungo termine sull’uso dell’IVIG nelle condizioni neuromuscolari, ad eccezione di uno studio recente sulla SPS.
“La terapia con IVIG non deve essere considerata un ‘trattamento per sempre’ e richiede test periodici di dipendenza, riducendo la dose o prolungando gli intervalli di infusione, per valutare il beneficio continuo ed evitare un uso eccessivo”, ha affermato, sottolineando che la ricerca mostra che l’effetto di condizionamento è comune con la terapia cronica con IVIG.
Bibliografia
Tavee J et al. Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM ad hoc committee. Muscle Nerve 2023;1–19.
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