In uomini con storia pregressa di infarto del miocardio o angioplastica, può essere rischioso utilizzare nitrati con farmaci per la disfunzione erettile
Nei pazienti di sesso maschile con storia pregressa di infarto del miocardio (MI) o angioplastica (PCI), potrebbe risultare rischioso utilizzare in contemporanea i nitrati per l’angina con gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE5) per la disfunzione erettile. Queste le conclusioni di uno studio svedese recentemente pubblicato su JACC (1).
Razionale e disegno dello studio
In letteratura esistono dati che dimostrano che il trattamento con inibitori di PDE5 (PDE5i) per la disfunzione erettile si associa ad una riduzione della mortalità rispetto al mancato impiego dopo MI, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.
La presenza, invece, di risultati contrastanti, fino ad ora disponibili, relativi all’impatto di questi farmaci insieme ai nitrati utilizzati per l’angina (2), ha sollecitato la messa a punto di questo nuovo studio, che si è proposto di analizzare l’associazione esistente tra il trattamento con PDE5i e gli outcome CV in pazienti di sesso maschile con coronaropatia stabilizzata, trattati con nitrati.
A tal scopo, i ricercatori hanno esaminato i dati dei registri nazionali svedesi sugli uomini con una storia di MI o PCI tra il 30 giugno 2005 e il 31 dicembre 2013 e sottoposti ad almeno due prescrizioni di nitrati, dispensate a distanza di 6 mesi l’una dall’altra.
L’analisi ha incluso 61.487 individui di sesso maschile, al 9% dei quali era stato prescritto un inibitore di PDE5. Rispetto ai pazienti trattati con soli nitrati, quelli trattati anche con PDE5i erano più giovani (età media: 61,2 vs 70,3 anni) e generalmente in migliori condizioni di salute, nonostante un maggiore impiego di inibitori piastrinici e statine.
Risultati principali
Nel corso di un follow-up avente una durata mediana pari a 5,9 anni (5,7 anni per chi assumeva solo nitrati e 3,4 anni per chi assumeva entrambe le classi di farmaci), i tassi di diversi outcome, tra cui l’insufficienza cardiaca e la mortalità per tutte le cause, cardiovascolare e non cardiovascolare, sono risultati inferiori nei pazienti che assumevano sia nitrati che un inibitore di PDE5.
Dopo aggiustamento dei dati per la presenza di possibili fattori confondenti, tuttavia, l’impiego concomitante di nitrati e PDE5i era associato ad un rischio maggiore di tutti gli outcome esaminati seguenti:
– Mortalità per tutte le cause (HR aggiustato: 1,39; IC95%: 1,28-1,51)
– Mortalità CV (HR aggiustato: 1,34; IC95%: 1,11-1,62)
– Mortalità non CV (HR aggiustato: 1,40; IC95%: 1,27-1,54)
– MI (HR aggiustato: 1,72; IC95%: 1,55-1,90)
– Insufficienza cardiaca (HR aggiustato: 1,67; IC95%: 1,48-1,90)
– Rivascolarizzazione coronarica (HR aggiustato: 1,95; IC95%: 1,78-2,13)
– MACE (HR aggiustato: 1,70; IC95%: 1,58-1,83)
Risultati simili sono stati ottenuti nelle analisi stratificate sia per singolo esponente della classe dei nitrati, sia per i diversi PDE5i disponibili utilizzati.
Considerazioni conclusive
I risultati ottenuti si sono dimostrati in contrasto con l’ipotesi di partenza dello studio, che presupponeva l’esistenza di possibili effetti cardioprotettivi degli inibitori della PDE5 rispetto all’assenza di trattamento per la disfunzione erettile o all’uso di prostaglandina E1.
I risultati di questo studio, inoltre, sono in disaccordo anche con quelli di un altro studio condotto in Danimarca, che suggeriva che l’uso concomitante di nitrati e di PDE5i non innalzava il rischio di eventi CV (2).
Gli autori dell’ultimo lavoro pubblicato hanno anche sottolineato l’esistenza di un trend crescente di pazienti che utilizzano sia nitrati che PDE5i, nonostante il fatto che il loro impiego concomitante sia formalmente controindicato a causa della possibilità di incorrere in riduzioni importanti della pressione arteriosa quando sono utilizzati in combinazione. Questo trend, spiegano, è dettato dal desiderio degli uomini anziani di mantenere un’elevata qualità di vita, compresa una vita sessuale attiva.
La considerazione della qualità della vita del paziente è parte fondamentale delle decisioni terapeutiche, ma, almeno per ora, forse bisognerebbe porre maggior cautela nel prescrivere nitrati e PDE5i insieme, discutendo questa prassi con il paziente in modo da prendere una decisione informata, hanno aggiunto i ricercatori.
Non solo: sarebbe altrettanto importante, inoltre, prendere in considerazione anche in questo contesto l’adozione di altre misure relative allo stile di vita, come perdere peso, fare più esercizio fisico o smettere di fumare – tutte misure che potrebbero contribuire a migliorare la salute del paziente.
Il commento allo studio
Nell’editoriale di accompagnamento al lavoro pubblicato (3), l’estensore del commento ha tenuto a premettere che sia lo studio appena pubblicato che gli studi precedenti sono affetti da una limitazione importante, non essendo stato chiaramente determinato quando i pazienti assumono le due tipologie di farmaci in relazione l’uno all’altro. Pertanto, non dovrebbe sorprendere il fatto che sia abbiano risultati contrastanti.
Di qui la necessità di integrare i risultati fin qui ottenuti con un approfondimento di ricerca sugli effetti fisiologici dei farmaci e sulle loro interazioni reciproche.
Ciò premesso, quest’ultimo studio conferma i sospetti sul fatto che probabilmente non è una grande idea che i pazienti che assumono nitrati assumano anche, almeno di routine, i PDE5i.
In generale, se un paziente è in terapia cronica con nitrati, non andrebbero prescritti gli agenti per la disfunzione erettile, consiglia l’estensore del commento, aggiungendo però che i pazienti possono provare a sospendere i nitrati per un paio di settimane per vedere come si comportano. Se non ne hanno bisogno, allora un inibitore della PDE5 potrebbe andare bene.
Se a un paziente viene prescritto, invece, solo un nitrato sublinguale da usare al bisogno, in questo caso potrebbe andare bene somministrare gli agenti per la disfunzione erettile, a patto che il paziente venga avvertito in modo estremamente esplicito e attento che se ha usato un agente per la disfunzione erettile nelle ultime 24-48 ore, a seconda dell’agente usato, non può assolutamente prendere uno dei nitrati sublinguali perché questo può portare a un pericoloso calo della pressione sanguigna.
Bibliografia
1) Trolle Lagerros Y et al. Risk of death in patients with coronary artery disease taking nitrates and phosphodiesterase-5 inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2024;83:417-426.
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2) Holt A et al. Adverse events associated with coprescription of phosphodiesterase type 5 inhibitors and oral organic nitrates in male patients with ischemic heart disease: a case-crossover study. Annals Intern Med. 2022;Epub ahead of print.
3) Levine GN. Erectile dysfunction and coronary artery disease: unfortunate bedfellows. J Am Coll Cardiol. 2024;83:427-429.
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