3 pazienti su 4 circa in remissione di artrite reumatoide che riducono il dosaggio degli inibitori del TNF fino all’interruzione del trattamento vanno incontro a recidiva
Stando ai risultati di uno studio presentato nel corso del congresso annuale dell’American College of Rheumatology, quasi 3 pazienti su 4 circa in remissione di artrite reumatoide (AR) che riducono il dosaggio degli inibitori del TNF fino all’interruzione del trattamento vanno incontro a recidiva di malattia entro 3 anni. Per contro, solo il 15% dei pazienti in remissione di AR che hanno continuato il trattamento a dosi piene con questi farmaci è andato incontro a recidiva di malattia durante lo stesso periodo di tempo.
Razionale e disegno dello studio
“Nel corso degli ultimi decenni, molte nuove opportunità di trattamento si sono aperte per i pazienti affetti da AR – hanno affermato gli autori dello studio nel corso della conferenza stampa di presentazione dei risultati del loro lavoro -. Ciò ha portato un numero crescente di pazienti a raggiungere un controllo ottimale della malattia, noto anche come remissione. Un fattore che ha decisamente contribuito a questo risultato è stata l’introduzione degli inibitori del TNF, che hanno come bersaglio alcuni componenti specifici del sistema immunitario”.
“Al contempo, però, ci si è chiesti se fosse possibile, una volta raggiunto il controllo della malattia, ridurre la posologia d’impiego dei farmaci utilizzati per mantenere questo beneficio ottenuto dai trattamenti impiegati a dosi piene”.
Di qui il nuovo studio ARCTIC-REWIND, un trial clinico randomizzato, multicentrico, in aperto, di non inferiorità, condotto su 99 pazienti in remissione sostenuta dell’AR per 12 mesi, che si è proposto di esaminare l’impatto a 3 anni del tapering degli inibitori del TNF fino alla loro sospensione, rispetto al mantenimento del trattamento a dosi piene.
I partecipanti allo studio erano stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, a ridurre il dosaggio degli inibitori del TNF, secondo uno schema di trattamento basato sull’impiego per 4 mesi di dosi dimezzate di questi farmaci seguito dalla loro sospensione, oppure sulla continuazione del trattamento farmacologicio impiegato a dosi piene.
Il protocollo dello studio prevedeva che tutti i pazienti venissero sottoposti a visite di controllo ogni 4 mesi per 3 anni, nonché il ripristino di dosi piene dell’inibitore di TNF in caso di recidiva di malattia.
L’endpoint primario era rappresentato dal manifestarsi di un episodio di recidiva di malattia durante il periodo in studio (3 anni).
La recidiva di malattia era definita in questo studio in base al soddisfacimento di una delle due condizioni seguenti:
– combinazione di un punteggio di attività di malattia (DAS) superiore a 1,6, un aumento del punteggio DAS di 0,6 unità o superiore e la comparsa di almeno due articolazioni tumefatte
– concordanza medico-paziente sul fatto che si era verificata una recidiva di malattia
Gli endpoint secondari includevano lo stato di remissione, l’uso di farmaci e gli eventi avversi.
Risultati principali
Sul totale dei partecipanti randomizzati nello studio, 80 hanno completato tutti i 3 anni di follow-up. Il punteggio medio DASal basale era pari a 0,8 nel gruppo sottoposto a tapering e a 0,9 nel gruppo sottoposto a terapia ininterrotta a dosi piene.
Inoltre, l’89% dei pazienti del gruppo sottoposto a tapering e il 91% di quelli sottoposti a terapia ininterrotta a dosi piene era sottoposto a terapia di combinazione con DMARDcs.
Passando ai risultati, dall’analisi dei dati è emerso che il 25% dei pazienti sottoposti a tapering (IC95%: 13%-38%) è rimasto libero da recidive dopo 3 anni di follow-up, rispetto all’85% dei pazienti del gruppo sottoposto a terapia ininterrotta a dosi piene (IC95%:70%-93%) – Hazard ratio: 9,4; IC95%; 3,9-22,8).
La maggior parte dei pazienti – l’81% di quelli sottoposti a tapering gruppo e il 67% di quelli sottoposti a terapia ininterrotta a dosi piene – ha riguadagnato la remissione prima della visita successiva ad un evento di recidiva. Inoltre, i ricercatori hanno riportato tassi di remissione booleana 2.0 significativamente più bassi durante il periodo di studio tra i pazienti sottoposti a tapering rispetto a quelli del gruppo sottoposto a terapia ininterrotta a dosi piene (differenza di rischio aggiustata da 0 a 36 mesi = -25%; IC95%: -33%, -16%).
Circa il 23% dei pazienti del sottoposto a tapering di farmaci anti-TNF ha utilizzato almeno un glucocorticoide sistemico durante lo studio, rispetto al 13% dell’altro gruppo. Inoltre, il 10% dei pazienti sottoposti a tapering di farmaci anti-TNF è passato a trattamento con altri tipi di inibitori del TNF o con Jak inibitori, rispetto all’11% dell’altro gruppo.
Gli eventi avversi si sono verificati nell’81% dei pazienti del gruppo sottoposto a tapering, mentre il 21% ha sperimentato eventi avversi gravi. Nel gruppo sottoposto a terapia ininterrotta con farmaci anti-TNF a dosi piene, queste percentuali sono state pari, rispettivamente, all’89% e all’11%.
Riassumendo
Nel commentare i risultati dello studio, i ricercatori hanno affermato di ritenerli forieri di importanti implicazioni per il processo decisionale clinico: “Sulla base di questi dati – hanno ribadito – riteniamo che la pratica del tapering del trattamento con inibitori del TNF in questo particolare gruppo di pazienti non debba essere supportata. Ciò detto, però, è importante tenere conto del fatto che i pazienti presentano diversi altri fattori che potrebbero giustificare il tapering. Inoltre, riteniamo che i pazienti che desiderano ridurre il trattamento debbano essere informati sui potenziali rischi e benefici del tapering dei farmaci, al fine di informare un buon processo decisionale condiviso”.
“Come medici – hanno aggiunto – vorremmo naturalmente essere in grado di identificare i pazienti che potrebbero ridurre la terapia in modo sicuro fino alla sua sospensione. Sebbene la maggior parte dei pazienti sia andata incontro a recidiva di malattia, abbiamo anche osservato come un paziente su 4 non sia andato incontro a recidive di malattia nonostante la riduzione posologica dei farmaci utilizzati”.
Bibliografia
Kjørholt K et al. 3-year Results of Tapering TNFi to Withdrawal Compared to Stable TNFi Among Rheumatoid Arthritis Patients in Sustained Remission: A Multicenter Randomized Trial [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2023; 75 (suppl 9).