Per una nuova revisione ci sono scenari specifici in cui i DOAC non si sono mai dimostrati utili o potrebbero effettivamente essere più pericolosi
L’avvento degli anticoagulanti orali diretti a dose fissa (DOAC) non antagonisti della vitamina K è stato accolto con favore sia dai pazienti che dai medici, sia per aver permesso di rinunciare al monitoraggio di routine dell’INR necessario con il warfarin, sia per aver offerto un vantaggio in termini di efficacia o sicurezza in determinati contesti. Ma, come sottolinea una nuova revisione allo Stato dell’Arte pubblicata sul “Journal of American College of Cardiology”, ci sono scenari specifici in cui i DOAC non si sono mai dimostrati utili o potrebbero effettivamente essere più pericolosi.
«L’obiettivo dell’articolo non era affatto quello di essere anti-DOAC» spiega l’autore senior Behnood Bikdeli, del Brigham and Women’s Hospital di Boston. «C’è una gran parte di persone con fibrillazione atriale o con tromboembolismo venoso (TEV) che richiedono anticoagulazione, e potenzialmente anche per qualche altra indicazione, che trarrebbero davvero beneficio dai DOAC, perché in molti scenari sono almeno altrettanto efficaci e non di rado sono più sicuri. Senza dubbio, sono più convenienti per i pazienti e per i medici, ma questo non significa che abbiano carta bianca per ogni singola condizione».
Il reale significato di un documento non anti-DOAC
Questa revisione, continua Bikdeli, mira a individuare non solo gli scenari in cui le prove supportano l’uso di un DOAC, ma anche quelli in cui un DOAC è risultato inefficace o dannoso. Una terza sezione descrive in dettaglio le situazioni o le indicazioni che necessitano urgentemente di ulteriori ricerche. Il documento è coordinato da Antoine Bejjani, del Brigham and Women’s Hospital.
Studi clinici randomizzati, supportati da successive linee guida professionali, supportano l’uso di DOAC per la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), compresi quelli che hanno avuto una recente sindrome coronarica acuta (SCA) o un intervento coronarico percutaneo (PCI). Sono anche indicati per la fibrillazione atriale e molti tipi di malattie valvolari concomitanti, con alcune eccezioni degne di nota.
Allo stesso modo, i DOAC sono raccomandati per la gestione acuta e di lunga durata nei pazienti con tromboembolia venosa, nonché per i pazienti con trombosi associata al cancro. Inoltre, lo studio COMPASS ha sostenuto un ruolo per rivaroxaban a bassa intensità nei pazienti con malattia cardiovascolare (CVD) aterosclerotica stabile e lo studio VOYAGER PAD ha dimostrato che il DOAC ha avuto benefici nei pazienti che avevano avuto una recente rivascolarizzazione dell’arteria periferica.
I contesti clinici in cui le prove di efficacia non sono sufficienti
Come spiega attentamente la revisione, però, i DOAC sono stati insufficienti in altri contesti medici, tra cui valvole cardiache meccaniche, fibrillazione atriale reumatica, impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI), ictus embolico di causa indeterminata (ESUS), dispositivi di assistenza ventricolare sinistra, insufficienza cardiaca con ridotta funzione sistolica ventricolare sinistra senza fibrillazione atriale e sindrome trombotica antifosfolipidica (APS).
In effetti, quest’ultima condizione è stata al centro di una meta-analisi, pubblicata all’inizio di questo mese da molti degli stessi ricercatori, che indica che i DOAC aumentano il rischio di eventi avversi nei pazienti con APS trombotica.
Il fatto ha ispirato questa revisione più completa, afferma Bikdeli. Il team multidisciplinare riunito per condurlo, prosegue, ha identificato le aree di cui sopra in cui ci sono almeno alcune prove, compresi gli studi randomizzati, che indicano il potenziale di inefficacia o danno con i DOAC. Per le situazioni in cui i DOAC sono controindicati, una sezione dedicata del documento di revisione offre ciò che è noto sui meccanismi che guidano la mancanza di efficacia e i potenziali rischi, osserva Bikdeli.
Aree di beneficio incerto
Una terza sezione del documento cerca di illuminare le aree in cui il beneficio dei DOAC rimane incerto, in genere a causa della mancanza di studi dedicati, di piccole dimensioni o di risultati inconcludenti.
Questi includono trombo ventricolare sinistro, trombosi venosa profonda (TVP) associata a catetere, trombosi del seno venoso cerebrale e trombosi della vena splancnica. Di questi, Bikdeli sospetta che il trombo del ventricolo sinistro sia un’area in cui i DOAC possono ancora rivelarsi utili. Piccoli studi hanno suggerito un beneficio per l’uso di DOAC nel trombo ventricolare sinistro e una dichiarazione dell’American Heart Association ha offerto un supporto “cauto”.
Bikdeli sottolinea anche la necessità di ulteriori ricerche sul ruolo dei DOAC nella TVP indotta da catetere, un’area in cui, per quanto a sua conoscenza, non sono attualmente in corso studi ma la popolazione di pazienti a rischio è ampia.
Giudizio positivo sul testo espresso da un esperto
Un «documento formidabile. Proviene da un ampio gruppo di veri esperti in questo campo, e penso che aggiunga molto alla nostra comprensione e alla nostra gestione pratica dei pazienti» commenta Jan Steffel, dell’University Heart Center Zurich (Svizzera).
Steffel è stato l’autore principale della guida pratica 2021 dell’European Heart Rhythm Association sull’uso dei DOAC nei pazienti con fibrillazione atriale. Questo, ha detto, è stato un tentativo di rispondere a domande pratiche sull’uso e il dosaggio degli anticoagulanti negli scenari quotidiani: un paziente con funzionalità renale in declino, per esempio, o programmati per PCI o TAVI.
Questa nuova revisione del “JACC”, osserva «sta adottando esattamente l’approccio opposto. Dicono: quando non dovremmo usarli? E penso che questo sia altrettanto importante. Qui stiamo davvero parlando delle cose da non fare».
In particolare, afferma Steffel, l’eccellente grafica che riassume le prove in una rapida occhiata, così come un grafico ad albero decisionale per tutti gli scenari, sarà molto utile per i medici praticanti che non sono sicuri che un DOAC possa essere utilizzato in un determinato contesto. «E ciò che sottolineano davvero abbastanza bene sono le aree di incertezza e ambiguità» aggiunge.
Vengono inoltre chiarite le aree in cui sono urgentemente necessarie nuove sperimentazioni, anche se i farmaci stessi stanno uscendo dal brevetto. Queste decisioni, spiega Steffel, «riguardano molti pazienti. Sta a noi, come comunità medica e scientifica, non lasciare che questi pazienti vengano lasciati indietro. Dobbiamo continuare a investire nella ricerca per imparare come trattarli al meglio».
Anche Bikdeli esorta i medici a tenere a mente i loro pazienti quando leggono questa revisione. «Dobbiamo dare anche ai pazienti queste informazioni» sottolinea.
Può darsi che i pazienti, una volta informati della mancanza di prove, scelgano comunque di assumere un DOAC a causa dei potenziali benefici. «È del tutto ragionevole» sostiene Bikdeli. «Ma una delle sfide, dal mio modesto punto di vista, è che alcuni colleghi non sono consapevoli dell’incertezza che abbiamo delineato in questo documento. E per questo motivo, non lo condividono con i pazienti, tenendoli all’oscuro».
Fonte:
Bejjani A, Khairani CD, Assi A, et al. When Direct Oral Anticoagulants Should Not Be Standard Treatment: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2024;83:444-65. doi: 10.1016/j.jacc.2023.10.038. leggi