L’impiego anche precoce di steroidi sistemici non è associato a miglioramenti nei pazienti con fibrosi cistica trattati con antibiotici per le esacerbazioni polmonari
L’impiego anche precoce di steroidi sistemici non è associato ad un miglioramento degli outcome clinici o biochimici nei pazienti con fibrosi cistica (FC) trattati con antibiotici per le esacerbazioni polmonari. Questo il responso di uno studio recentemente pubblicato su Annals of the American Thoracic Society.
Razionale e disegno dello studio
Ancora oggi le esacerbazioni polmonari rappresentano la causa più comune di morbilità, ospedalizzazione ricorrente e diminuzione della sopravvivenza nelle persone affette da FC, e sono caratterizzate da un eccesso di infiammazione, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.
I corticosteroidi sono farmaci antinfiammatori potenti e largamente disponibili. Tuttavia, i dati sull’efficacia dei corticosteroidi provenienti da studi randomizzati e controllati (RCT) nella FC erano, fino ad oggi, molto limitati.
Di qui il nuovo studio, che si è proposto di determinare se la terapia aggiuntiva con sterodi sistemici sia associata ad un miglioramento egli outcome nella FC acuta.
A tal scopo, i ricercatori hanno condotto un’analisi secondaria degli outcome dello studio STOP-2 (Standard Treatment of Pulmonary Exacerbations 2). I partecipanti allo studio STOP 2 erano pazienti con FC di almeno 18 anni di età a cui erano stati prescritti antimicrobici per via endovenosa (IV) per un evento di esacerbazione polmonare. Lo studio è stato condotto in 57 siti statunitensi e in 1 sito in Canada da luglio 2016 a gennaio 2020.
Lo studio STOP2 prevedeva 3 visite di controllo, durante le quali i ricercatori hanno raccolto dati sui volumi polmonari, sui sintomi respiratori e sulla biochimica dei pazienti.
Nel corso della prima visita, i pazienti hanno iniziato un trattamento con antibiotici per via endovenosa.
Alla seconda visita, circa 7 giorni dopo, i pazienti sono stati classificati come early robust responders (ERR) o non-early robust responders (NERR) e, quindi, randomizzati ad un trattamento antimicrobico così strutturato:
– pazienti ERR: 10 o 14 giorni di antibiotici per via endovenosa
– pazienti NRR: 14 o 21 giorni di antibiotici per via endovenosa
La visita 3 di controllo è stata effettuata 2 settimane dopo che il paziente aveva completato il trattamento antibiotico.
Nell’analisi secondaria di questo studio appena pubblicata, l’endpoint primario era rappresentato dalla variazione assoluta del valore percentuale predetto di FEV1 (ppFEV1) dalla visita 1 alla visita 3 nei pazienti a cui erano stati prescritti steroidi sistemici prima della randomizzazione agli antibiotici rispetto ai partecipanti allo studio non trattati con steroidi.
Risultati principali
L’analisi secondaria ha incluso i 982 partecipanti allo studio STOP2 con FC che presentavano episodi di riacutizzazione polmonare. Nello specifico, 168 pazienti (17,1%) erano stati trattati con steroidi sistemici in acuto alla visita indice. Di questi, 122 erano stati trattati precocemente con steroidi prima della randomizzazione (35/277 pazienti con ERR e 87/705 pazienti NERR), nonché 46 pazienti nel gruppo degli steroidi somministrati tardivamente, sottoposti a trattamento con questi farmaci dopo la randomizzazione (42 di questi erano nel sottogruppo NERR). Altri 814 pazienti appartenevano al gruppo non sottoposto a trattamento con steroidi. L’età media (SD) variava da 29,7 (9,4) anni nel gruppo non trattato con steroidi a 33,2 (10,9) anni nel gruppo trattato precocemente con questi farmaci. Circa la metà dei partecipanti a cui erano stati prescritti corticosteroidi (46,4%) era omozigote per la mutazione F508del nel gene CFTR. L’inizio del trattamento con corticosteroidi prima della randomizzazione era associato ad un’età pari almeno a 30 anni, all’appartenenza al sesso femminile, ad un valore di ppFEV1 al basale inferiore o uguale al 50% e a precedente aspergillosi broncopolmonare allergica. Nessuno di questi fattori. Tuttavia, era in grado di predire il trattamento con steroidi dopo la randomizzazione, che era associato solo allo stato NERR.
Il miglioramento assoluto medio di ppFEV1 dalla visita 1 alla visita 3 nei pazienti trattati precocemente con steroidi è stato pari a 7,02 (IC95%: 4,86-9,19) rispetto a 5,30 (IC95%: 3,61-7,00) nei controlli incrociati in base alla tecnica del propensity score (differenza media = -1,72; IC95%: -4,45-1,01). Questo è stato osservato nei partecipanti NERR e ERR.
I sintomi respiratori sono stati basati sulla variazione del Chronic Respiratory Infection Symptom Score dalla visita 1 alla visita 3 e si sono ridotti di una MCID (differenza minima clinicamente importante) pari almeno a 11 punti in tutti i gruppi. Nessuna differenza significativa per quanto riguarda l’entità di questa riduzione si è verificata nei pazienti con FC trattati precocemente con steroidi (-19,48; IC95%: da -22,17 a -16,79) rispetto ai controllo incrociati mediante propensity score (-17,61; IC95%: da -20,17 a -15,04; differenza media = 1,88; IC95%: da -1,82 a 5,57).
Per quanto riguarda il tempo alla successiva esacerbazione polmonare necessitante di antibiotici per via endovenosa (TTNE), non è stato osservato un innalzamento del rischio tra gli individui incrociati in base al propensity score (steroidi somministrati precocemente: TTNE mediana: 138 giorni; nessun steroide: mediana 154 giorni; HR: 1,08; IC95%: 0,84-1,39).
Da ultimo, per quanto riguarda la safety, non sono state documentate differenze nell’incidenza di eventi avversi nei pazienti trattati precocemente con steroidi orali rispetto ai pazienti non trattati.
Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno ammesso, tra i limiti metodologici intrinseci dello studio. il fatto che la copertura farmacologica con modulatori CFTR era incompleta per i pazienti c FC omozigosi F508del/F508del randomizzati nello studio. Inoltre, le valutazioni degli eventi avversi erano state effettuate per le esacerbazioni e gli antibiotici comunemente usati, piuttosto che per i corticosteroidi.
Ciò detto, nel complesso lo studio ha dimostrato che “…nei pazienti trattati con antibiotici per via endovenosa a causa di un evento di riacutizzazione polmonare di FC, la co-somministrazione precoce di steroidi sistemici non ha portato ad un miglioramento dei risultati clinici o biochimici. Risultati simili sono stati osservati per i pazienti trattati con steroidi dopo più di una settimana di trattamento”, hanno dichiarato gli autori dello studio.
“Considerato il tasso elevato di prescrizione di steroidi osservato, questi risultati giustificano la messa a punto, in futuro, di uno studio prospettico randomizzato e controllato per giustificare l’impiego steroidi in presenza di eventi di riacutizzazione polmonare legati alla FC”, hanno aggiunto i ricercatori.
Bibliografia
McElvaney OJ et al. Adjunctive systemic corticosteroids for pulmonary exacerbations of cystic fibrosis. Ann Am Thorac Soc. Published online December 14, 2023. doi:10.1513/AnnalsATS.202308-673OC
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