I pazienti con monitor cardiaco inseribile avevano un rischio simile di ictus ricorrente, indipendentemente dal fatto che la fibrillazione atriale fosse mai apparsa al monitoraggio
I sopravvissuti a un ictus criptogenico che in seguito hanno ricevuto un monitor cardiaco inseribile (ICM) avevano un rischio simile di ictus ricorrente, indipendentemente dal fatto che la fibrillazione atriale (Afib, AF) fosse mai apparsa al monitoraggio, secondo uno studio osservazionale condotto in Giappone e pubblicato online sul “Journal of American Heart Association”.
L’ictus ischemico si è ripresentato in una percentuale simile del 4,0% dei pazienti giapponesi senza Afib rilevata e nel 5,8% di quelli che hanno avuto la Afib rilevata durante quasi 2 anni di monitoraggio dopo l’ictus indice (OR 1,47, IC 95% 0,54-3,95), riferiscono i ricercatori dello studio guidati da Kenichi Todo, della Osaka University Graduate School of Medicine (Giappone).
Allo stesso modo, il rischio di ictus non era più alto immediatamente dopo il rilevamento della fibrillazione atriale o entro 90 giorni in un’analisi di riferimento. Anche un carico di fibrillazione atriale pari o superiore alla mediana dello 0,1% (una soglia bassa) non sembra influenzare i tassi di recidiva dell’ictus, secondo il registro CRYPTON-ICM pubblicato nel “Journal of the American Heart Association”.
A complicare l’interpretazione, tuttavia, c’è il fatto che lo studio è stato condotto in Giappone, dove le linee guida definiscono l’anticoagulazione ragionevole per l’ictus criptogenico indipendentemente dal rilevamento della fibrillazione atriale. Pertanto, circa un terzo del gruppo di confronto senza Afib era in terapia anticoagulante, il che potrebbe aver influito sul confronto tra i gruppi.
Una diagnosi di ictus criptogenico o ictus embolico di origine indeterminata viene data a persone la cui causa di ictus è sconosciuta nonostante un accurato esame diagnostico. In questi pazienti, la fibrillazione atriale parossistica nascosta è spesso sospettata e può essere confermata con un attento monitoraggio per il trattamento successivo.
«Tuttavia, la superiorità del monitoraggio a lungo termine con monitor cardiaco esterno o ICM rispetto al monitoraggio convenzionale per la prevenzione della recidiva dell’ictus non è stata dimostrata» osservano Todo e colleghi. «Una delle spiegazioni di ciò potrebbe essere il minor carico cardiovascolare e il minor rischio di recidiva dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale rilevata dopo l’ictus rispetto ai pazienti con fibrillazione atriale nota prima dell’ictus».
Le ricadute in termini di telemetria ambulatoriale cardiaca
In un editoriale di accompagnamento, Michela Rosso e Brett Cucchiara, entrambi dell’Università della Pennsylvania a Filadelfia, hanno sottolineato le questioni che circondano la proliferazione di dispositivi mobili di telemetria ambulatoriale cardiaca e registratori di loop impiantabili utilizzati per eliminare la fibrillazione atriale intermittente a basso carico.
«La fibrillazione atriale a basso carico rilevata con un monitoraggio prolungato ha davvero lo stesso rischio di ictus della fibrillazione atriale permanente? È davvero la causa dell’ictus dei pazienti o solo un reperto accidentale? L’effetto di prevenzione dell’ictus dell’anticoagulazione e l’equilibrio dei benefici rispetto al rischio di sanguinamento sono simili in questi pazienti? Queste domande critiche sono state superate nella ricerca di eliminazione dell’AF» scrivono i due.
La somiglianza del rischio di ictus ricorrente tra ictus criptogenico con e senza Afib nello studio era «probabilmente a causa di un carico relativamente piccolo di fibrillazione atriale e di un appropriato inizio della terapia anticoagulante dopo il rilevamento della fibrillazione atriale con un tasso di anticoagulazione del >90%» scrive il gruppo di Todo.
Negli Stati Uniti, la terapia antitrombotica – in genere un antiaggregante piastrinico – è raccomandata per quasi tutti i pazienti con ictus criptogenico che non hanno controindicazioni. Per l’ictus embolico di origine indeterminata (circa la metà dell’ictus criptogenico), gli anticoagulanti orali diretti non sono raccomandati.
Implicazioni sulle modalità dell’anticoagulazione
Un’altra implicazione dei risultati dello studio, suggeriti da Todo e colleghi, è a sostegno dell’anticoagulazione in questi pazienti: «Abbiamo confermato che è ragionevole passare dalla terapia antipiastrinica alla terapia anticoagulante dopo il rilevamento della fibrillazione atriale da parte dell’ICM invece di iniziare empiricamente la terapia anticoagulante prima del rilevamento della fibrillazione atriale nell’ictus criptogenico».
I ricercatori hanno riferito che quasi il 32% della popolazione dello studio aveva già iniziato la terapia anticoagulante al momento dell’impianto di ICM. Successivamente, la terapia anticoagulante è stata iniziata nel 92% del gruppo AFIB.
Il team di Todo ha riportato una recidiva di ictus ischemico nel 5,5% di quelli con Afib che ricevevano terapia anticoagulante e nel 10% dei pochi pazienti con Afib che non ricevevano terapia anticoagulante, una differenza che non ha raggiunto la significatività statistica.
Tuttavia, la dimensione del campione era intrinsecamente troppo piccola per mostrare un’associazione tra Afib e recidiva di ictus, riconoscono i ricercatori.
Lo studio osservazionale retrospettivo si è basato su 370 pazienti con ictus criptogenico che hanno subito l’impianto di ICM in otto centri per l’ictus in Giappone dal 2016 al 2020. L’età media era di 71 anni e il 65% dei partecipanti erano uomini.
I pazienti hanno aspettato una mediana di 22 giorni dall’ictus all’impianto di ICM. Il monitoraggio è proseguito per una media di 637 giorni. Durante quel periodo, 121 hanno rilevato la fibrillazione atriale e hanno mostrato un carico mediano di fibrillazione atriale «estremamente basso» dello 0,1%.
Fonti:
Todo K, Okazaki S, Doijiri R, et al. Atrial Fibrillation Detection and Ischemic Stroke Recurrence in Cryptogenic Stroke: A Retrospective, Multicenter, Observational Study. J Am Heart Assoc. 2024 Jan 19:e031508. doi: 10.1161/JAHA.123.031508. Epub ahead of print. leggi
Rosso M, Cucchiara BL. Subclinical Atrial Fibrillation and Stroke Risk: Time to Put the Horse Back in Front of the Cart? J Am Heart Assoc. 2024 Jan 19:e033349. doi: 10.1161/JAHA.123.033349. Epub ahead of print. leggi