Nei pazienti con vasculite ANCA-associata in remissione, l’aggiustamento dei dosaggi di rituximab per ripopolamento delle cellule B comporta un minor numero di recidive
Nei pazienti con vasculite ANCA-associata in remissione, l’aggiustamento dei dosaggi di rituximab in seguito al ripopolamento delle cellule B comporta un minor numero di recidive di malattia rispetto all’adattamento dei dosaggi in base all’aumento dei livelli di ANCA. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su ARD.
Razionale e disegno dello studio
Per quanto l’impiego di rituximab per ridurre continuamente le cellule B sia efficace per prevenire le recidive di vasculite ANCA-associata, questa strategia di trattamento si associa ad effetti collaterali a lungo termine.
Tuttavia, la sospensione del rituximab è anch’essa associata ad un tasso elevato di recidive.
Di qui lo sviluppo di una linea di ricerca mirata a trovare un mezzo migliore per prevenire le ricadute, confrontando due strategie di mantenimento della remissione a lungo termine utilizzate tra i pazienti con vasculite ANCA-associata.
Gli autori di questo nuovo studio, prospettico, monocentrico, in aperto, randomizzato e controllato, hanno reclutato pazienti con vasculite ANCA-associata che erano in remissione e avevano completato almeno 2 anni di trattamento con rituximab a schema fisso.
Questi pazienti sono stati randomizzati ad uno dei due bracci di trattamento seguenti:
– Braccio cellule B: i pazienti sono stati sottoposti ad una reinfusione di rituximab, definita come una singola dose da 1000 mg, dopo il ripopolamento delle cellule B
– Braccio ANCA: i pazienti sono stati sottoposti ad una reinfusione di rituximab dopo un incremento sostanziale dei livelli di anticorpi ANCA
Tutti i pazienti del trial sono stati valutati a cadenza trimestrale dopo l’infusione di farmaco.
L’endpoint primario dello studio era rappresentato dalla recidiva clinica, definita dal raggiungimento di un punteggio BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) modificato per la granulomatosi di Wegener superiore a 0 entro 36 mesi. Gli endpoint secondari comprendevano gli eventi avversi gravi (SAE) e l’esposizione al rituximab.
In totale sono stati arruolati nello studio 115 pazienti, di cui 58 nel braccio delle cellule B e 57 nel braccio ANCA. Il tempo mediano di follow-up è stato di 4,1 anni, con un 50,5% dei pazienti che era stato sottoposto a trattamento ininterrotto con rituximab per almeno 3 anni prima dell’arruolamento nello studio.
Risultati principali
Tre anni dopo l’ingresso nello studio, il 4,1% (IC95%: 1,0-15,6) dei pazienti del braccio delle cellule B è andato incontro ad una recidiva, insieme al 20,5% (IC95%: 11,9-34,1) dei pazienti nel braccio ANCA (P =0,045).
I tassi di recidiva a 5 anni dall’arruolamento nello studio tra il braccio delle cellule B e il braccio ANCA sono stati rispettivamente pari all’11,3% (IC95%: 4,2-28,7) e al 27,7% (IC95%: 17,3-42,6).
Non sono state riscontrate differenze nei tassi di recidiva quando le analisi sono state stratificate in base al sierotipo ANCA o alla durata del trattamento continuo con rituximab prima dell’arruolamento nello studio.
Non è stata riscontrata alcuna differenza tra i bracci di studio in termini di numero totale di SAE (22 eventi per braccio; P =0,87), compresi i SAE infettivi (P =0,33). Tuttavia, un numero maggiore di pazienti nel braccio delle cellule B è stato ricoverato con COVID-19 rispetto al braccio ANCA (P =0,049).
Durante il periodo di follow-up (mediana: 4,1 anni), i pazienti del braccio delle cellule B sono stati sottoposti, in media, a 3,6 (SD: 2,4) infusioni di rituximab (3,6 g) per persona rispetto a 0,5 (SD: 1,4) infusioni (0,5 g) per persona nel braccio ANCA (P <0,001).
Riassumendo
Pur con alcuni limiti metodologici intrinseci ammessi dagli stessi ricercatori (disegno “in aperto” e monocentrico dello studio, dimensioni ridotte del campione di pazienti per le analisi per sottogruppi, esistenza di un bias di selezione a favore dei pazienti in grado di tollerare il rituximab, diagnosi di recidive di malattia nel braccio ANCA), nel complesso, i ricercatori hanno concluso che “…i risultati dello studio suffragano l’utilità della strategia basata sulle cellule B, soprattutto nei pazienti con una storia di recidive e, al tempo stesso, l’utilità della strategia ANCA nei contesti in cui l’esposizione al rituximab deve essere ridotta ai minimi termini. La terapia, pertanto deve essere individualizzata per bilanciare tutte le priorità in competizione”.
Bibliografia
Zonozi R et al. Maintenance of remission of ANCA vasculitis by rituximab based on B cell repopulation versus serological flare: a randomised trial. Ann Rheum Dis. Published online December 11, 2023. doi:10.1136/ard-2023-224489
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