Per i pazienti con ictus ischemico acuto senza opzioni trombolitiche o di trombectomia, l’uso di tirofiban risulta migliore di quello della sola aspirina
Per i pazienti con ictus ischemico acuto senza opzioni trombolitiche o di trombectomia, l’uso di tirofiban risulta migliore di quello della sola aspirina. È quanto ha dimostrato lo studio TREND, i cui risultati sono stati presentati a Phoenix (USA), in occasione dell’International Stroke Conference (ISC) 2024.
Nell’ictus non cardioembolico, l’inizio del trattamento con tirofiban entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi ha ridotto l’incidenza di deterioramento neurologico entro 72 ore al 4,2%, rispetto al 13,2% con l’aspirina (RR 0,32, IC 95% 0,16-0,65). Come endpoint secondario, gli esiti funzionali a 90 giorni erano simili tra i gruppi, ha riferito all’ISC 24 Wenbo Zhao, dell’ospedale Xuanwu presso la Capital Medical University di Pechino.
Tuttavia, Larry B. Goldstein, direttore della Neurologia presso l’Università del Kentucky a Lexington, ha messo in dubbio che i dati facciano davvero progredire le conoscenze in questo campo. «Sappiamo che l’aggiunta di un secondo farmaco antipiastrinico all’aspirina riduce almeno il rischio di ictus ricorrente» ha commentato. «Quindi non capisco bene perché, visti tutti gli altri dati – molti dei quali provenienti dalla Cina, in realtà, dove hanno dimostrato che la doppia terapia antipiastrinica è più efficace della monoterapia con aspirina – perché si sia presa in considerazione una monoterapia a confronto con l’aspirina»
Dato il numero di pazienti che rientrano in questa categoria con controindicazioni ai trombolitici per via endovenosa e senza posizione anatomica dell’occlusione che possa beneficiare della trombectomia meccanica, Goldstein ha suggerito che uno studio dovrebbe confrontare la consueta combinazione con doppio antiaggregante piastrinico a base di clopidogrel e aspirina contro tirofiban con aspirina.
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Lo studio TREND fa seguito al RESCUE BT2 in cui tirofiban si è dimostrato superiore all’aspirina anche per quei soggetti che i ricercatori hanno definito “gruppi eterogenei di pazienti con ictus di recente insorgenza o progressione dei sintomi dell’ictus e vasi cerebrali di grandi e medie dimensioni non occlusi”.
Un editoriale di commento allo studio RESCUE BT2, pubblicato sul “New England Journal of Medicine”, ha osservato che l’efficacia e la sicurezza dell’approccio antipiastrinico duale «sono state dimostrate principalmente in pazienti con ictus lievi o attacchi ischemici transitori ad alto rischio. I benefici e la sicurezza di una terapia antipiastrinica più aggressiva nei pazienti con ictus da moderato a grave non sono stati stabiliti».
L’editoriale suggeriva inoltre che i risultati di RESCUE BT2 aprivano “la porta alla riconsiderazione degli inibitori del recettore della glicoproteina IIb/IIIa nell’ictus ischemico acuto”, ma che ciò necessitava la conferma di risultati.
Prevale l’antagonista GPIIb/IIIa ma è incerta la generalizzabilità dei risultati
Lo studio TREND mirava a colmare questa lacuna, tramite l’arruolamento di 426 pazienti in Cina di età compresa tra 18 e 80 anni con presunto ictus ischemico non cardioembolico (punteggio NIH Stroke Scale [NIHSS] 4-20) entro 24 ore dall’ultima condizione nota di benessere o dall’insorgenza dei sintomi che non erano stati trattati con trombolisi endovenosa o trombectomia endovascolare.
I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale in aperto a tirofiban per via endovenosa o aspirina a 150-300 mg/die per 72 ore seguiti da aspirina da sola o con clopidogrel. La randomizzazione è stata stratificata in base all’età, alla posizione dell’infarto e all’uso preesistente di farmaci antiaggreganti piastrinici. La valutazione in cieco includeva un deterioramento neurologico di almeno 4 punti sulla scala NIHSS a 72 ore come endpoint primario.
Tutte le analisi dei sottogruppi hanno confermato che tirofiban era migliore per quell’endpoint. Anche un livello più basso in termini di deterioramento neurologico – un aumento NIHSS =/>2 – ha prodotto risultati simili, con un tasso dell’11,7% contro il 23,6% (RR 0,49, IC 95% 0,32-0,75).
Sebbene il punteggio modificato della scala Rankin fosse in media di 1 in entrambi i gruppi, i ricercatori hanno ritenuto necessari ulteriori studi più potenti statisticamente per gli esiti clinici al fine di determinare l’efficacia di tirofiban sugli endpoint funzionali.
In termini di sicurezza, non si sono verificati casi di emorragia intracerebrale sintomatica o sanguinamento grave e la mortalità è stata simile tra i gruppi.
L’editoriale di RESCUE BT2 aveva rilevato l’alta prevalenza di restringimento arterioso intracranico (48%), “presumibilmente aterosclerotico, che può limitare la generalizzabilità dei risultati dello studio alle popolazioni non cinesi”. Nello studio TREND, l’aterosclerosi delle grandi arterie è risultata l’eziologia per il 23,4% del gruppo tirofiban e per il 30,7% del gruppo aspirina.
Goldstein ha osservato che studi futuri su una popolazione più ampia al di fuori della Cina sarebbero utili, «anche se» ha fatto notare «gli altri studi che sono stati condotti in Cina si sono tradotti in una popolazione più generale».
Fonti:
Wenbo Z. Intravenous tirofiban reduces early neurological deterioration in acute ischemic stroke: The TREND randomized controlled clinical trial. ISC 2024. Phoenix, USA. Abstract LB12.
Romano JG, Rundek T. Expanding Treatment for Acute Ischemic Stroke beyond Revascularization. N Engl J Med. 2023 Jun 1;388(22):2095-2096. doi: 10.1056/NEJMe2303184. leggi