La malattia epatica associata all’alcol (ALD) è la causa più comune di malattia epatica avanzata in tutto il mondo: nuove linee guida su screening e gestione
La malattia epatica associata all’alcol (ALD) è la causa più comune di malattia epatica avanzata in tutto il mondo. L’aumento del consumo di alcol negli ultimi dieci anni ha portato a un onere sanitario significativo poiché i tassi di questa malattia prevenibile aumentano. L’American College of Gastroenterology ha riunito un team di esperti con l’obiettivo di aiutare i medici a riconoscere e curare l’ALD. Ciò ha portato a linee guida pratiche recentemente pubblicate sull’American Journal of Gastroenterology.
La disponibilità di farmaci efficaci per l’infezione da virus dell’epatite C negli ultimi dieci anni ha spostato il peso da esso ad altre malattie del fegato. Nello stesso periodo in cui si stava verificando questo cambiamento, anche il consumo di alcol stava aumentando, soprattutto durante e dopo la pandemia di COVID-19. Ciò ha comportato un tasso più elevato di morbilità e mortalità associate all’ALD.
Impatto della malattia e diagnosi
L’epatopatia associata all’alcol (ALD) è la causa più comune di malattia epatica avanzata e frequente indicazione al trapianto di fegato in tutto il mondo.
Considerando il consumo dannoso di alcol come principale fattore di rischio, l’aumento del consumo di alcol negli ultimi dieci anni ha comportato una rapida crescita del carico sanitario correlato all’ALD.
Lo spettro dell’ALD varia dal danno epatico precoce e asintomatico alla malattia avanzata con scompenso e ipertensione portale. Rispetto a quelli con altre eziologie di malattia epatica, i pazienti con ALD progrediscono più velocemente e più spesso si presentano in uno stadio avanzato.
La diagnosi di ALD richiede l’identificazione del consumo cronico e dannoso di alcol, tramite il resoconto del paziente o il rilevamento di biomarcatori dell’alcol e l’esclusione di altre malattie che colpiscono il fegato.
Il consumo dannoso di alcol può accelerare la progressione di altre malattie epatiche, inclusa la steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD). Gli individui con ALD precoce possono essere asintomatici, con steatosi o steatoepatite e fibrosi in stadio iniziale. I pazienti avanzati con ALD possono presentare fibrosi avanzata inclusa cirrosi, complicanze della cirrosi con eventi scompensanti (ascite, encefalopatia epatica, sanguinamento da varici e HCC) o AH sintomatica con ittero e/o ACLF
Nello specifico, il peso correlato all’ALD è aumentato nei giovani di terza o quarta decade che sono nel pieno della loro vita produttiva, nelle donne e nelle minoranze razziali/etniche.
Dati americani relativi al 2017 evidenziano che l’alcol ha contribuito al 47,9% di tutti i ricoveri legati alla cirrosi, determinando il 27,3% della mortalità correlata alla cirrosi.
Si stima che dal 2012 al 2016 la cirrosi associata all’alcol abbia comportato un costo sanitario di 22,7 miliardi di dollari.
Un’analisi del 2019 ha riportato che l’ALD era l’indicazione principale per il trapianto di fegato in oltre il 40% dei casi negli Stati Uniti.
È importante lo screening su popolazioni a rischio, identificare quelle con ALD e indirizzarle a specialisti. Il trattamento dovrebbe quindi essere progettato per ridurre il consumo di alcol e il rischio di sviluppare stadi avanzati di ALD come la cirrosi e l’epatite associata all’alcol (AH).
Consumo di alcol e malattie epatica
Il consumo dannoso di alcol è definito come almeno 2 drink/giorno o almeno 7 a settimana nelle donne e più di 3 drink/giorno o di 14 a settimana negli uomini. Una bevanda standard, come definita dal National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism negli Stati Uniti, è 12 once di birra (5% peso/volume [p/v]), 5 once di vino (12% p/v), o 1,5 once di superalcolico (40-45% p/v).
Solo il 10%-20% degli individui che utilizzano alcol in quantità superiori alla soglia di rischio ALD sviluppano l’ALD in stadio avanzato.
Altri fattori che modificano la malattia, come il sesso (rischio più elevato nelle donne), l’obesità e la sindrome metabolica con diabete e malattie epatiche concomitanti come l’epatite virale cronica B o C, aumentano il rischio di ALD tra le popolazioni a rischio.
Nel contesto dell’obesità, coloro che hanno subito un precedente intervento chirurgico di bypass gastrico Roux-en-Y corrono un rischio maggiore di consumo di alcol e di sviluppo di ALD.
Dopo un intervento chirurgico di bypass gastrico, circa il 10%-20% degli individui sviluppa un disturbo da uso di alcol (AUD). I cambiamenti anatomici e fisiologici indotti dalla chirurgia modificano anche il metabolismo dell’alcol.
Il rischio è maggiore nei giovani, nei maschi e in quelli con una storia precedente di alcol o di altri disturbi da uso di sostanze.
Alcuni polimorfismi genetici di geni, come PNPLA3 (patatin like phospholipase domain containing 3), MBOAT7 (membrane bound O-acyltransferase domain containing 7) e TM6SF2 (Transmembrane 6 superfamily member 2), hanno anche un’interazione sinergica con l’alcol per aumentare il rischio di ALD.
I medici che identificano i soggetti a rischio dovrebbero sottoporre a screening per l’ALD con esame ecografico e pannello biochimico epatico come test di screening iniziali.
In termini di modalità di consumo, il rischio di ALD è maggiore con l’abuso di alcol (> 4 drink nelle donne e > 5 drink negli uomini in un periodo di 2 ore) e con il consumo di alcol a stomaco vuoto.
Esistono biomarcatori per determinare il rischio di fibrosi e stadiare la malattia.
Il punteggio Fibrosis-4 (FIB-4) è un algoritmo che utilizza l’aspartato aminotransferasi, l’alanina transaminasi, le piastrine e l’età.
C’è anche il fibroscan, che viene utilizzato con valori limite di 3,25 e 12 kPa per la misurazione della rigidità epatica per escludere fibrosi avanzata o cirrosi. Il fibroscan può dovrebbe idealmente essere ripetuto dopo 1-2 settimane di astinenza da alcol per una stima accurata del rischio di fibrosi.
Il punteggio elevato della fibrosi epatica e l’elastografia con risonanza magnetica sono test più specifici per la diagnosi di fibrosi avanzata, ma sono limitati dal costo e dalla diffusa disponibilità.
Il consumo di alcol autodichiarato può essere inaffidabile; in una revisione sistematica di sette studi, il 6%-56% dei pazienti ha sottostimato il consumo di alcol. I biomarcatori del metabolismo dell’alcol possono aiutare a comprovare queste informazioni.
Di tutti i metaboliti, la misurazione del livello di fosfatidiletanolo nel sangue intero è un biomarcatore specifico per identificare il consumo di alcol in corso entro una finestra temporale fino a 3-4 settimane prima della misurazione.
Prevenzione del rischio
Il test di identificazione dei disturbi da uso di alcol-consumo è un semplice questionario di tre voci per identificare accuratamente le persone con AUD e può essere completato in meno di un minuto.
Se viene identificato l’AUD, si possono utilizzare marcatori semplici, come FIB-4 e fibroscan, per identificare i soggetti con fibrosi/cirrosi avanzata o con AH e indirizzarli all’epatologia.
Per i pazienti con cirrosi accertata, si raccomanda l’invio al centro trapianti se scompensati (encefalopatia epatica, ascite, sanguinamento da varici, carcinoma epatocellulare) e/o con un punteggio MELD (Model for End-Stage Liver Disease) superiore a 17, anche dopo 2- 3 mesi di astinenza.
Differenze AH e ALD
Un fenotipo unico di malattia avanzata è l’epatite associata all’alcol (AH), che si presenta con rapida insorgenza o peggioramento dell’ittero e con insufficienza epatica acuta e cronica nelle forme gravi, con un rischio di mortalità a 1 mese del 20%-50%.
Queste persone frequentemente presentano caratteristiche della sindrome da risposta infiammatoria sistemica, anche in assenza di infezione (sindrome da risposta infiammatoria sistemica sterile).
È importante riconoscere l’AH, poiché è suscettibile al trattamento con corticosteroidi. Se non trattata, esiste un rischio fino al 90% di mortalità a 3 mesi nelle forme più gravi con insufficienza multiorgano acuta-cronica.
I pazienti con AH grave, uso continuativo di alcol e infezioni batteriche o fungine sovrapposte sono ad alto rischio di insufficienza epatica. Pertanto, questi pazienti dovrebbero essere ricoverati in ospedale per una gestione completa volta a migliorare i risultati.
Anche i pazienti con un episodio moderato di AH (cioè, un punteggio MELD ≤ 20) hanno un rischio potenziale di morte: 6%-12% a 90 giorni e 13%-20% a 1 anno dalla presentazione.
Il modello per il punteggio della malattia allo stadio terminale è il punteggio più accurato per stratificare la gravità dell’AH (>20 definita come malattia grave).
Raccomandazioni americane sullo stile di vita per pazienti a maggiore rischio
Nei pazienti con forte consumo di alcol, viene raccomandato di astenersi dall’uso di tabacco in qualsiasi forma, dato il rischio più elevato associato di cirrosi (raccomandazione forte, livello di evidenza molto basso).
Nelle persone con obesità, gli autori raccomandano di evitare il consumo di alcol (raccomandazione forte, livello di evidenza moderato).
Per facilitare l’ottimizzazione del peso e il controllo del glucosio nelle persone con obesità o diabete di tipo 2, viene suggerita l’astinenza dall’uso di alcol (raccomandazione condizionale, livello di evidenza molto basso).
Si consiglia di evitare il consumo di alcol in: a) pazienti sottoposti o con una storia di intervento chirurgico di bypass gastrico (raccomandazione forte, livello di evidenza molto basso); pazienti con infezione cronica da HCV (raccomandazione forte, alto livello di evidenza); pazienti con infezione cronica da HBV (raccomandazione forte, basso livello di evidenza).
Negli adulti sottoposti a screening per il consumo di alcol, viene raccomandato l’uso di strumenti di screening brevi per l’identificazione dei disturbi da uso di alcol (raccomandazione forte, evidenza di alta qualità).
Pratiche di screening standardizzate per l’AUD dovrebbero essere implementate in ogni incontro medico, in diversi contesti clinici, compreso quello delle cure primarie, con l’attenzione a condurre lo screening in modo imparziale.
I biomarcatori dell’alcol possono essere un utile complemento alle indagini cliniche e alle indagini sull’uso di alcol; la scelta del test dovrebbe essere adattata alla finestra di sospetto consumo di alcol.
Nei pazienti con ALD e AUD, gli autori raccomandano di incorporare brevi interventi motivazionali nella cura clinica (raccomandazione forte, bassa qualità delle prove).
Jophlin, Loretta et al., ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease The American Journal of Gastroenterology 119(1):p 30-54, January 2024. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002572
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