Nuova luce sulla strategia di prevenzione ottimale dell’ictus ischemico in pazienti con dissecazione dell’arteria cervicale (Cad)
Nuova luce sulla strategia di prevenzione ottimale dell’ictus ischemico in pazienti con dissecazione dell’arteria cervicale (Cad).
L’analisi dei dati dello studio STOP-CAD, condotta da Shadi Yaghi, Department of Neurology, Brown University, Providence, Rhode Island (Stati Uniti) e colleghi e presentata all’International Stroke Conference, appena tenutasi a Phoenix, Arizona, ha infatti mostrato come il ricorso a un trattamento anticoagulante si associ a un rischio di ictus ischemico inferiore, anche se non significativo, rispetto alla terapia antiaggregante, riduzione che invece acquista la significatività nei pazienti con dissecazione di tipo occlusivo.
Il parziale beneficio del trattamento anticoagulante è stato, tuttavia, annullato al follow-up di 180 giorni dal più elevato rischio emorragico, statisticamente significativo,rispeto alla terapia antipiastrinica.
Il contesto delle conoscenze
«La dissecazione dell’arteria cervicale è responsabile di circa il 2% degli ictus ischemici in generale, ma fino al 25% nei pazienti di età inferiore ai 50 anni», ha sottolineato il neurologo statunitense. «La Cad è dovuta a una lesione della parete vascolare e può portare ala formazione di un trombo intraluminale o a una steno-occlusione, aumentando così il rischio di ictus ischemico». Pertanto, il trattamento antitrombotico riveste un ruolo cruciale nella prevenzione dell’ictus nei pazienti con questa vasculopatia. «I risultati di piccoli studi randomizzati che hanno messo a confronto l’anticoagulazione con la terapia antipiastrinica hanno mostrato esiti contrastanti», ha proseguito Yaghi. In questo contesto di studi di potenza statistica non adeguata a dimostrare la maggiore efficacia di una strategia di trattamento rispetto a un’altra, persiste un’incertezza clinica.
«Abbiamo dunque voluto confrontare i rischi di ictus ischemico e di emorragia maggiore in soggetti con CAD trattati con antiaggreganti o anticoagulanti inclusi nel trial STOP-CAD», ha illustrato il professore.
Le caratteristiche dello studio
Lo STOP-CAD è uno studio osservazionale, retrospettivo, internazionale, multicentrico (63 siti in16 paesi) che ha incluso 4.023 pazienti ricoverati in acuto con una diagnosi di Cad non legata a trauma maggiore a livello cervicale. Dei pazienti inclusi nel trial, 3.636 (età media ± deviazione di 47,0±13,3 anni e il 53,8% uomini) hanno ricevuto un trattamento antitrombotico: 2.453 sono stati trattati con farmaci antiaggreganti (in singola o doppia terapia); 402 con anticoagulanti [eparina non frazionata o a basso peso molecolare (Ebpm) per via parenterale, antagonisti della vitamina K (Avk) e anticoagulanti orali diretti (Doac)]; 781 con entrambi i trattamenti.
Gli outcome primari erano la numerosità di eventi di ictus ischemico e di emorragia maggiore, intracranica o extracranica, successivi all’avvio di un trattamento antitrombotico e valutati in un periodo di follow-up di 180 giorni.
Gi autori hanno condotto anche delle analisi esplorative per sottogruppi:
• confronto degli outcome dello studio tra anticoagulazione e doppia terapia antiaggregante;
• confronto degli outcome dello studio tra anticoagulazione con anticoagulanti parenterali o Doac rispetto a qualsiasi terapia antipiastrinica;
• confronto degli outcome dello studio tra anticoagulazione con anticoagulanti parenterali o Avk rispetto a qualsiasi terapia antipiastrinica.
Inoltre, sono state condotte analisi di interazione pre-specificate e aggiustate per indagare l’associazione tra tipo di trattamento e rischio di ictus ischemico nei sottogruppi: dissecazione occlusiva vs. non occlusiva; trombo intraluminale parzialmente occlusivo vs. nessun trombo intraluminale parzialmente occlusivo; presentazione con o senza ictus ischemico.
I riscontri del trial
Nel corso del follow-up si sono verificati 162 ictus ischemici (4,4%) e 28 emorragie maggiori sintomatiche (0,8%), delle quali 19 extracraniche e 9 intracraniche. L’87% (IC al 95%: 80,9 – 91,8) degli ictus ischemici si è verificato nei primi 30 giorni e il 98,1% è stato confermato dalla diagnostica per immagini.
Dei 162 ictus, 130 si sono verificati in terapia antiaggregante e 32 in anticoagulazione. Delle 28 emorragie maggiori, 16 si sono verificate con la terapia antipiastrinica e 12 con la terapia nticoagulante.
Alla regressione di Cox aggiustata con l’analisi IPTW (Inverse Probability of Treatment Weighting), gli sperimentatori hanno osservato che l’anticoagulazione era associata a un rischio inferiore ma non significativo di successivo ictus ischemico entro il giorno 30 (HR aggiustato, 0,71; IC al 95%: 0,45-1,12; P = 0,145) e entro il giorno 180 (HR aggiustato, 0,80; IC al 95%: 0,28-2,24; P = 0,670) rispetto alla terapia antipiastrinica.
La terapia anticoagulante non era associata a un rischio più elevato di emorragia entro il giorno 30 (HR aggiustato, 1,39; IC al 95%: 0,35-5,45, p=0,637), ma lo era entro il giorno 180 (HR aggiustato, 5,56; IC al 95%: 1,53-20,13; P = 0,009).
Le risultanze delle analisi esplorative pre-specificate
Nelle analisi di interazione, i pazienti con Cad occlusiva avevano un rischio di ictus ischemico significativamente inferiore con un trattamento anticoagulante (HR aggiustato, 0,40; IC al 95%: 0,18-0,88; P di interazione= 0,009).
Nella analisi esplorative non sono emerse differenze di efficacia e sicurezza tra i regimi terapeutici valutati tranne che per un minore rischio di ictus ischemico, anche se non significativo, prodotto dal trattamento anticoagulante con Doac o eparine sia a 30 giorni (HR aggiustato 0,66; IC al 95%: 0,37-1,18; p = 0,162), sia a 180 giorni (HR aggiustato 0,59; IC al 95%: 0,14-2,48; p = 0,468), senza differenze tra i due regimi antitrombotici in termini di rischio emorragico.
Conclusioni
«Sulla base di questi risultati, riteniamo che qualora si opti l’adozione di una strategia di profilassi antitrombotica con farmaci anticoagulanti sia preferibile interrompere l’anticoagulazione entro il 30° giorno, essendo questo è il momento in cui si verifica la maggior parte degli ictus ischemici e comunque effettuare uno switch a una terapia antiaggregante entro 180 giorni per ridurre il rischio emorragico», ha consigliato Yaghi. «Nel nostro studio i pazienti con Cad occlusiva presentavano un rischio di ictus ischemico inferiore con la terapia anticoagulante rispetto a quella antiaggregante, ma non i pazienti senza dissecazione occlusiva».
In conclusione, il professore sottolinea l’importanza di soppesare rischi e benefici quando si prenda in considerazione un trattamento anticoagulante. «Se si opta per l’anticoagulazione, è fondamentale mitigare il rischio di sanguinamento accorciando la durata del trattamento anticoagulante e controllando altri fattori di rischio emorragico», ha ricordato il neurologo.
Fonti
Shadi Yaghi, Liqi Shu, Daniel M Mandel,, et al. Antithrombotic Treatment for Stroke Prevention in Cervical Artery Dissection: The STOP-CAD Study. Presented at: International Stroke Conference; February 7-9, 2024; Abstract LB30.
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/STROKEAHA.123.0457 31