Dopo l’artroplastica totale dell’anca il controllo del dolore potrebbe essere massimizzato con una combinazione di paracetamolo, ibuprofene e desametasone
Il controllo del dolore con morfina di salvataggio durante le prime 24 ore dopo l’artroplastica totale dell’anca potrebbe essere massimizzato con una combinazione di paracetamolo, ibuprofene e desametasone, in confronto a varie combinazioni di due di questi farmaci. È quanto evidenziano i risultati in uno studio randomizzato pubblicato su The Lancet Rheumatology. Un editoriale di accompagnamento precisa che non è possibile trarre delle conclusioni definitive sull’uso di questi tre farmaci per controllare il dolore e ridurre la morfina perché i risultati non sono del tutto soddisfacenti.
Dopo intervento di artroplastica totale dell’anca viene utilizzata da parte dei pazienti la morfina nelle 24 ore successive alla chirurgia per lenire il dolore; questo studio mostra che il dosaggio della morfina può essere ridotto grazie all’uso di 3 antinfiammatori. Precisamente i ricercatori hanno visto che le dosi mediane autosomministrate di morfina si riducevano a 15 mg con il regime paracetamolo (A)-ibuprofene (I)-desametasone (D), rispetto a 24 mg con A-I, 20 mg con A-D e 16 mg con I-D.
Lo studio è stato condotto da Joakim Steiness, dello Zealand University Hospital di Køge, Danimarca, e colleghi.
Gli eventi avversi, in particolare disturbi gastrointestinali e vertigini, erano meno comuni con la combinazione A-I-D rispetto agli altri regimi.
I risultati però sono stati deludenti per i ricercatori che avevano fissato una differenza di 8 mg nell’uso di morfina come “soglia minima importante” per la superiorità, che A-I-D non ha soddisfatto per alcun confronto dopo aggiustamenti statistici. D’altra parte, le differenze erano statisticamente significative per A-I e A-D rispetto a A-I-D.
Negli ultimi anni, hanno osservato gli autori, il controllo del dolore postoperatorio conseguente all’artroplastica articolare si è spostato dagli oppioidi ad altri farmaci come paracetamolo, steroidi e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), lasciando la morfina come terapia aggiuntiva per il dolore episodico intenso. Ma non esiste consenso sulla combinazione ottimale di farmaci non oppioidi in questo contesto.
Questa era la logica alla base del nuovo studio, denominato RECIPE condotto in nove ospedali danesi dal 2020 al 2022.
Dopo l’intervento chirurgico, ai pazienti è stata somministrata morfina attraverso una pompa autogestita, che poteva erogare dosi da 2 mg a intervalli non inferiori a 10 minuti.
Se i pazienti assumevano oppioidi a basso dosaggio o gabapentin prima dell’intervento chirurgico, potevano continuarli.
L’età media dei pazienti era di 69 anni e poco più della metà erano donne. La maggior parte dei pazienti era in sovrappeso; solo una minoranza era obesa. L’uso preoperatorio di paracetamolo e FANS era comune, ma solo il 10% circa assumeva oppioidi e solo pochi avevano utilizzato gabapentin o farmaci correlati.
Oltre all’uso postoperatorio di morfina, i livelli di dolore alle 24 ore sono stati inclusi come esiti secondari.
I 1.060 partecipanti (56% donne e 44% uomini) sono stati assegnati in modo casuale a ricevere paracetamolo più ibuprofene (261), ibuprofene più desametasone (262), paracetamolo più desametasone (262) e 258 a paracetamolo più ibuprofene più desametasone.
Il consumo medio di morfina nelle 24 ore è stato di 24 mg (IQR 12-38) nel gruppo paracetamolo più ibuprofene, 20 mg (12-32) nel gruppo paracetamolo più desametasone, 16 mg (10-30) nel gruppo ibuprofene più desametasone e 15 mg (8-26) nel gruppo paracetamolo più ibuprofene più desametasone.
Il gruppo paracetamolo più ibuprofene più desametasone ha avuto un consumo di morfina significativamente ridotto nelle 24 ore rispetto al gruppo paracetamolo più ibuprofene (differenza mediana di Hodges-Lehmann –6 mg [99% CI da –10 a –3]; p<0·0001) e paracetamolo più desametasone (–4 mg [da –8 a –1]; p=0·0013), tuttavia, nessuno dei confronti ha mostrato differenze che raggiungevano la soglia minima importante di 8 mg.
91 (35%) dei 258 partecipanti nel gruppo paracetamolo più ibuprofene più desametasone hanno avuto uno o più eventi avversi, rispetto a 99 (38%) su 262 nel gruppo ibuprofene più desametasone, 103 (39%) su 262 nel gruppo paracetamolo più gruppo desametasone e 165 (63%) su 261 nel gruppo paracetamolo più ibuprofene.
I pazienti di quest’ultimo gruppo hanno evidenziato molti più casi di vertigini durante il test del cammino e più attacchi di nausea e vomito: questi erano circa due volte più comuni con l’A-I rispetto agli altri regimi.
I pazienti hanno valutato il loro dolore su una scala di 100 punti a riposo, durante la mobilizzazione dell’articolazione sostituita e durante un test del cammino di 5 minuti.
Questi tendevano a favore del regime A-I-D. Ad esempio, la mediana del dolore a riposo nelle 24 ore era pari a 10 con la combinazione di tre farmaci, rispetto a 12-13 per i diversi regimi a due farmaci.
Per il dolore massimo durante la camminata di 5 minuti, le mediane erano 27 con A-I-D rispetto a 30-35 per gli altri. Ma gli intervalli interquartili erano molto ampi (ad esempio, 1-20 per il dolore a riposo con A-I-D), tanto che queste differenze erano di dubbia importanza.
Oltre a quanto sopra menzionato, Steiness e colleghi hanno controllato la qualità del sonno dei pazienti, gli eventi avversi gravi entro 90 giorni, i punteggi Oxford dell’anca e lo stato di salute autovalutato.
Steiness e colleghi non hanno raccomandato l’A-I-D come il miglior regime di risparmio di oppioidi dopo la sostituzione dell’anca, riconoscendo che i risultati non sono riusciti a raggiungere la soglia prespecificata per l’uso di morfina.
Un editoriale di accompagnamento accentua questa incertezza. Secondo Paul S. Myles, MD, DSc, e Susan M. Liew, MBBS, entrambi della Monash University in Melbourne, Australia e autori dell’editoriale, non è possibile affermare che questo studio aiuta i medici a rispondere alla domanda sul regime analgesico multimodale ottimale per il risparmio di oppioidi per l’artroplastica dell’anca, ci sono dubbi.
Principalmente, gli editorialisti non sono d’accordo sul fatto che l’uso della morfina sia un buon surrogato del dolore postoperatorio.
Steiness e colleghi hanno riportato valutazioni dirette del dolore dei pazienti sia alle ore 6 che alle ore 24, che generalmente erano a favore del regime A-I-D, ma poiché si trattava di risultati esplorativi, apparentemente Myles e Liew li ritengono inaffidabili.
Si sono lamentati anche del fatto che le pompe di morfina avrebbero interferito con il recupero “rapido”, durante il quale i pazienti sono incoraggiati a muoversi quasi immediatamente, sebbene Steiness e colleghi non abbiano indicato che le pompe siano indispensabili per il protocollo nella pratica di routine.
In ogni caso, Myles e Liew non sono stati persuasi dai risultati di RECIPE, concludendo che: “La completa efficacia analgesica della tripla combinazione di paracetamolo più ibuprofene più desametasone e gli eventuali benefici per la riabilitazione e la funzione protesica dell’anca a lungo termine rimangono in dubbio”.
Steiness J, et al “Non-opioid analgesic combinations following total hip arthroplasty (RECIPE): a randomised, placebo-controlled, blinded, multicentre trial” Lancet Rheumatol 2024; DOI: 10.1016/S2665-9913(24)00020-1.
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Myles PS, Liew SM “Analgesic effectiveness after total hip arthroplasty” Lancet Rheumatol 2024; DOI: 10.1016/S2665-9913(24)00030-4.
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