Insufficienza cardiaca: consensus USA conferma l’importanza dei quattro pilastri della terapia medica diretta alle linee guida (GDMT)
L’American College of Cardiology (ACC) ha aggiornato il suo percorso decisionale di consenso di esperti per il trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), fornendo aggiornamenti sulla scelta dei farmaci e sottolineando l’importanza dei quattro pilastri della terapia medica diretta alle linee guida (GDMT). Il documento è stato pubblicato sul “Journal of American College of Cardiology”.
Essendo stato rilasciato nel 2001 il precedente aggiornamento, l’ACC (l’American Heart Association) e la Heart Failure Society of America hanno pubblicato insieme un update completo delle linee guida sull’HF, in cui è stata posta l’enfasi sul somministrare a pazienti con HFrEF quattro classi chiave di terapia medica: un inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI), un beta-bloccante, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e un inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2).
Pertanto, c’era la necessità di rinnovare il percorso decisionale per riflettere tali cambiamenti e ulteriori dati di sperimentazione, secondo Thomas Maddox, della Washington University School of Medicine di St. Louis, presidente del comitato di scrittura per l’ultima iterazione del documento.
Il nuovo percorso decisionale è «un modo per il college di prendere linee guida cliniche a volte molto ampie e un po’ dense e poi semplificarle per il clinico e assicurarsi che siano davvero focalizzate sui punti pratici di cui i medici in prima linea hanno bisogno per gestire qualsiasi condizione che, in questo caso particolare, è l’HF» ha detto Maddox.
Il quale ha aggiunto: «Questo tipo di documenti sono complementari, non concorrenti o sostitutivi rispetto alle linee guida cliniche»
Consigli su 10 problemi-chiave
Come la versione 2021, il nuovo percorso fornisce consigli su 10 problemi chiave nell’insufficienza cardiaca, tra cui l’avvio, l’aggiunta o il passaggio a GDMT; ottimizzare la terapia nel contesto di più classi di farmaci; rinvio a uno specialista nello scompenso cardiaco; coordinamento delle cure; aderenza terapeutica; cura di specifiche coorti di pazienti; come gestire la crescente complessità della gestione dello scompenso cardiaco, le comorbilità comuni e l’integrazione delle cure palliative e la transizione all’hospice. La navigazione del documento è facilitata dall’inclusione di algoritmi e tabelle, che sono stati aggiornati per riflettere le evidenze più recenti.
Secondo Maddox, ci sono tre cambiamenti principali nel percorso decisionale. In primo luogo, gli autori danno una preferenza per l’inizio della terapia con sacubitril/valsartan piuttosto che un ACE-inibitore o ARB, mentre in precedenza tutti e tre erano stati considerati approssimativamente equivalenti.
«Ora, è abbastanza chiaro che sacubitril/valsartan è superiore nel ridurre sia l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca che la morte» ha detto Maddox, osservando che un ACE-inibitore o ARB è ancora un’opzione accettabile se i pazienti hanno problemi con effetti collaterali con l’ARNI.
Il documento sottolinea anche la forza dei dati a sostegno dell’uso degli inibitori SGLT2 e SGLT1/2 nei pazienti con HFrEF, ponendo questi agenti come uno dei quattro pilastri della GDMT.
Il terzo cambiamento importante è una maggiore enfasi sull’assunzione da parte di pazienti con HFrEF di tutte e quattro le classi di GDMT basate sull’evidenza, salvo controindicazioni.
«Sappiamo che, in combinazione, questi quattro farmaci forniscono il miglior beneficio in termini di riduzione dei sintomi, dei ricoveri e della morte, la nostra attuale raccomandazione è che se qualcuno è stato diagnosticato di recente di procedere con tutta la dovuta velocità per farli assumere tutti e quattro e idealmente entro 3 mesi» ha aggiunto.
Ostacoli e opportunità
Ci sono, tuttavia, alcuni ostacoli a questa strategia, tra cui potenziali effetti collaterali. Maddox ha osservato che il percorso decisionale fornisce indicazioni su come ridurre al minimo l’impatto degli effetti collaterali e rispondere alle preoccupazioni sull’accesso ai farmaci raccomandati.
L’uso crescente della telemedicina e delle tecnologie di monitoraggio da remoto può aiutare ad alleviare parte dell’onere di far iniziare rapidamente i pazienti a più classi di farmaci, riducendo il numero di volte in cui devono venire in ambulatorio, ha aggiunto l’esperto , così come è necessario più lavoro anche per determinare il modo migliore per costruire team di assistenza per supportare i pazienti.
«Le competenze necessarie richiederanno una squadra» ha osservato. «Abbiamo bisogno di lavoro sociale, cure palliative, farmacisti e fornitori di cure avanzate, oltre ai medici. Ritengo che il modo in cui questi team sono strutturati, lavorano insieme in modo efficace e interagiscono con un paziente necessità di ulteriori ricerche».
Fonte:
Maddox TM, Januzzi JL Jr, Allen LA, et al. Percorso decisionale consensuale degli esperti ACC 2024 per il trattamento dell’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: un rapporto del comitato di supervisione delle soluzioni dell’American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2 marzo 2024:S0735-1097(23)08354-7. doi: 10.1016/j.jacc.2023.12.024. Epub prima della stampa. leggi