Scompenso cardiaco: nei pazienti con dispositivo di assistenza ventricolare è possibile passare da warfarin ad apixaban
Secondo i risultati di un piccolo studio di fattibilità – presentati a Boston durante l’edizione 2024 del THT (Technology and Heart Failure Therapeutics) – potrebbe essere possibile utilizzare un anticoagulante orale diretto (DOAC), quale apixaban, in pazienti con insufficienza cardiaca (HF) avanzata recentemente impiantati con un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD).
In 30 pazienti, non c’è stata alcuna differenza significativa nel rischio di morte o di eventi avversi correlati all’emocompatibilità, quali ictus, trombosi del dispositivo, sanguinamento, trombo della radice aortica o tromboembolia delle arterie del sistema nervoso non centrale, tra i pazienti trattati con apixaban e quelli trattati con il trattamento standard, il warfarin.
Palak Shah, dell’Inova Schar Heart and Vascular di Falls Church (Virginia, USA), che ha presentato lo studio al THT 2024, ha affermato che il loro risultato apre la strada a uno studio più ampio. «Non stiamo vedendo alcun segnale di sicurezza preoccupante, quindi ora passeremo alla progettazione di uno studio randomizzato sufficientemente potente per valutare la sicurezza e l’efficacia» ha aggiunto.
Le ragioni dell’esitazione all’impiego dei DOAC in questo contesto
Attualmente, i pazienti con LVAD richiedono una terapia anticoagulante orale continua con warfarin, ma proprio come quando viene utilizzato in altri contesti, si tratta di un farmaco impegnativo, spesso non gradito a coloro che lo assumono.
«Al di fuori della popolazione con LVAD, se si guarda alla fibrillazione atriale o al tromboembolismo venoso, la maggior parte dei pazienti che possono riceveranno un anticoagulante orale diretto, come l’apixaban» ha detto Shah. «Nei pazienti con LVAD, c’è stata una certa riluttanza a farlo».
Questa esitazione, ha aggiunto, è giustificata. Nel 2017, un piccolo studio pilota che ha testato dabigatran per l’anticoagulazione a lungo termine in pazienti impiantati con il vecchio HeartWare LVAD (Medtronic) è stato interrotto precocemente a causa di un aumentato rischio di eventi tromboembolici.
James Januzzi, del Massachusetts General Hospital di Boston, uno dei discussant che hanno seguito la presentazione, ha affermato che lo studio di fattibilità è un ottimo esempio di “niente coraggio, niente gloria” data la storia dei DOAC in questi pazienti. Shah ha riconosciuto le precedenti preoccupazioni con i DOAC in questo contesto, ma ha detto che hanno selezionato l’inibitore del fattore Xa apixaban rispetto ad altri DOAC per diversi motivi.
«I pazienti con LVAD hanno un tasso di sanguinamento gastrointestinale di circa il 15% a 1 anno» ha detto. «Apixaban è uno dei pochi anticoagulanti orali diretti che ha dimostrato di ridurre il rischio non solo di ictus, ma anche di sanguinamento maggiore. Quindi c’è un potenziale beneficio terapeutico nell’usarlo come anticoagulante. L’altra ragione è che sono stati condotti alcuni studi mock-loop [piattaforma di test in vitro utilizzata per valutare e ottimizzare le prestazioni di dispositivi medici] che hanno suggerito che apixaban ha prevenuto efficacemente la formazione di trombi».
Joyce Wanglee Wald, della Penn Medicine di Philadelphia, che non è stata coinvolta nello studio, ha detto che la possibilità di portare i pazienti con LVAD dal warfarin a un altro agente sarebbe quasi certamente ben accolta. «Probabilmente migliorerebbe significativamente la qualità della vita» ha detto. «Se potessimo dare un DOAC ai pazienti con LVAD, o se si potesse ottenere un LVAD emocompatibile in cui non ci fosse nemmeno bisogno di un anticoagulante, sarebbe ancora meglio».
Sanguinamento, il problema della reversibilità dell’anticoagulazione
Lo studio di fattibilità di fase 2 ha incluso 30 pazienti (93% maschi) ai quali è stato impiantato HeartMate 3 (Abbott Cardiovascular) che sono stati randomizzati ad apixaban 5 mg o warfarin (INR 2,0-2,5). Lo studio è stato progettato con criteri di arresto incorporati che hanno permesso ai ricercatori di interrompere lo studio in qualsiasi momento per motivi di sicurezza. Il tempo mediano dall’impianto di LVAD alla randomizzazione è stato di 115 giorni, con il dispositivo impiantato come terapia di destinazione per quasi tutti i pazienti.
A 28 settimane, non ci sono stati decessi e nessun evento avverso correlato all’emocompatibilità nei pazienti trattati con apixaban, ma si sono registrati due eventi, entrambi sanguinamenti gastrointestinali, nei pazienti trattati con warfarin. Le misure di coagulazione a 24 settimane, tra cui D-dimero, livelli di emoglobina e lattato deidrogenasi, non erano significativamente diverse tra i due trattamenti, né c’era alcuna differenza nei tassi di eventi avversi moderati o gravi.
Ulrich Jorde, del Montefiore Medical Center del Bronx (New York), non coinvolto nello studio, ha riconosciuto i limiti del warfarin, ma ha detto che il farmaco ha ancora alcuni vantaggi. «La reversibilità è un problema» ha spiegato. «Le persone con LVAD hanno ancora sanguinamento gastrointestinale, molto meno che in passato. Se un paziente si presenta sanguinante con warfarin, si può invertirlo con più metodi immediatamente e in modo estremamente sicuro».
Jorde ha aggiunto che ci sono ancora preoccupazioni nel campo sull’uso dei DOAC, ma ha sottolineato che l’emocompatibilità dell’HeartMate 3 a levitazione magnetica e flusso centrifugo, che è stato sviluppato per ridurre al minimo la distruzione dei globuli rossi e la trombosi, è molto migliore rispetto ai LVAD della generazione precedente. Lo studio ARIES HM3, ha specificato, ha recentemente dimostrato che i medici potrebbero eliminare l’aspirina nei pazienti con scompenso cardiaco trattati con HeartMate3 senza alcuna preoccupazione per l’aumento del rischio tromboembolico.
«Quello che capiamo ora è che i pazienti con LVAD hanno requisiti anticoagulanti e antipiastrinici molto diversi» ha affermato Jorde. «Ci stiamo lentamente facendo strada verso una terapia antitrombotica più conveniente e affidabile».
Sia Januzzi che Jorde hanno poi fatto notare che i pazienti hanno iniziato un trattamento con warfarin subito dopo l’impianto del LVAD e poi sono stati randomizzati ad apixaban o warfarin dopo una mediana di 3-4 mesi, il che potrebbe aver aumentato la sicurezza dell’uso dell’inibitore del fattore Xa.
«Se si guarda all’incidenza di ictus ed eventi avversi correlati all’emocompatibilità, questa è davvero maggiore nei primi 3-6 mesi» ha riconosciuto Shah. «L’ictus è quasi solo nei primi 30 giorni. Man mano che ci si allontana da quella finestra, c’è una maggiore probabilità di successo con gli anticoagulanti orali diretti».
Data la migliore emocompatibilità dei LVAD, Shah ha aggiunto che i medici probabilmente utilizzeranno l’anticoagulazione orale per trattare la fibrillazione atriale sottostante di un paziente rispetto ai problemi relativi alla pompa, portando alcuni membri del gruppo THT a chiedersi se l’anticoagulazione orale dopo HeartMate 3 sia necessaria. Shah ha detto che è improbabile che la domanda riceva una risposta in tempi brevi, osservando che il 70% dei pazienti in questo studio aveva la fibrillazione atriale e il 30% aveva una storia di tromboembolia venosa.
Fonte:
Shah P. Direct oral anticoagulant apixaban in left ventricular assist devices (DOAC LVAD) study. THT 2024. Boston (USA).