Insufficienza cardiaca: solo a una minoranza di pazienti viene prescritta la tripla terapia e ancora meno viene prescritta la quadrupla terapia dopo la dimissione dall’ospedale
Solo a una minoranza di pazienti viene prescritta la tripla terapia e ancora meno viene prescritta la quadrupla terapia al momento della dimissione dall’ospedale a seguito di una nuova diagnosi di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), secondo una nuova analisi dei dati del registro Get With The Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF), pubblicata su “JACC: Heart Failure”.
Mentre oltre l’80% dei pazienti ospedalizzati era eleggibile per un inibitore del sistema renina-angiotensina-aldosterone, un beta-bloccante, un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) e un inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), solo al 15,3% sono stati prescritti tutti e quattro i pilastri della terapia medica diretta dalle linee guida HFrEF (GDMT).
È importante sottolineare che i ricercatori hanno dimostrato che l’implementazione di una terapia quadrupla nei pazienti idonei al momento della dimissione può avere un impatto significativo sulla mortalità per tutte le cause nei successivi 12 mesi. Rispetto al non ricevere alcuna GDMT, solo quattro pazienti devono essere trattati con una terapia quadrupla per prevenire un decesso.
«Stiamo parlando di benefici sorprendentemente grandi» affermano gli autori, coordinati dal ricercatore senior Gregg Fonarow, dell’Università della California, a Los Angeles. «Rispetto a quasi tutto quello che effettuiamo in cardiologia, è difficile trovare effetti terapeutici così grandi che interessino questo numero di individui ogni anno. L’impatto che potremmo avere con un’implementazione ottimale di queste terapie è ampio».
Avvio rapido di tutti i ‘pilastri’ del trattamento secondo le linee guida
Sia le linee guida statunitensi che quelle europee per la gestione dello scompenso cardiaco raccomandano l’uso di tutte e quattro le classi di farmaci per ridurre la morbilità e la mortalità, ma l’adozione della GDMT completa nell’HFrEF è stata relativamente scarsa, con studi che dimostrano che a meno del 10% dei pazienti vengono prescritti i trattamenti necessari. Al fine di aumentare la prescrizione, gli esperti hanno spinto per una strategia volta a iniziare tutti e quattro i farmaci in ospedale al momento della diagnosi.
Anche i dati supportano il rapido inizio della GDMT dopo lo scompenso cardiaco acuto. Nello studio STRONG-HF, per esempio, portare i pazienti a dosi complete di GDMT entro 2 settimane da un ricovero acuto per scompenso cardiaco, anche in quelli con HFrEF di nuova diagnosi, ha migliorato le misure di congestione e gli esiti clinici.
Fonarow e colleghi osservano che c’è stata una certa preoccupazione su come i pazienti avrebbero tollerato la titolazione rapida di tutte e quattro le classi di farmaci, così come il numero di pazienti che sarebbero stati idonei per la terapia quadrupla nel mondo reale.
Le ragioni della scarsa aderenza alle raccomandazioni prescrittive
Il nuovo studio è stato condotto, come primo autore, da Stephen Greene, del Duke Clinical Research Institute di Durham, e sarà presentato alla sessione scientifica 2024 dell’American College of Cardiology ad Atlanta. Include 33.036 pazienti (età media 66 anni; 36,7% donne) in 373 ospedali con HFrEF di nuova diagnosi tra il 2016 e il 2023 nel registro GWTG-HF. L’eleggibilità per la quadrupla terapia si basava sull’etichettatura regolatoria, sulle linee guida e sulle dichiarazioni di consenso degli esperti.
Complessivamente, l’82,2% dei pazienti era eleggibile per la terapia quadrupla e il 93% era eleggibile per 3 o più componenti delle quattro classi di farmaci disponibili. Dal 2021 al 2023, periodo successivo all’approvazione degli inibitori SGLT2 per il trattamento dell’HFrEF, solo al 15,3% dei 14.303 pazienti ospedalizzati nel registro GWTG-HF è stata prescritta una terapia quadrupla e al 41,5% è stata prescritta una tripla terapia, definita come inibitore ACE/ARB/inibitore della neprilisina (ARNI), MRA e beta-bloccante.
«Stiamo davvero parlando della stragrande maggioranza dei pazienti che sono veramente eleggibili secondo le linee guida, secondo le indicazioni approvate dalla FDA, per queste terapie» evidenziano Fonarow e colleghi.
La percentuale di pazienti eleggibili per la terapia quadrupla variava dal 21% al 100% in tutti gli ospedali, con 160 ospedali che avevano tra l’80% e il 90% di pazienti eleggibili per tutte e quattro le classi di farmaci. L’uso a livello ospedaliero della terapia quadrupla variava da zero al 100%, con circa un terzo degli ospedali che non dimetteva pazienti con tutti e quattro i farmaci. Questi tendevano ad essere ospedali rurali più piccoli senza affiliazioni didattiche.
Fonarow e colleghi sostengono che gli ospedali di alto livello dimostrano come sia possibile iniziare la terapia quadrupla al momento della dimissione. Sebbene ci siano alcune differenze tra i centri che hanno maggiori probabilità di iniziare tutte e quattro le classi di farmaci, la variazione non è spiegata dai pazienti o dai dati demografici strutturali degli ospedali.
«Sembra davvero che sia la cultura dell’istituzione a tradurre le prove e le linee guida degli studi clinici in pratica di routine» osservano gli autori. «Sospettiamo che dispongano di un supporto decisionale clinico, di un feedback sui dati e di altri sistemi di implementazione della qualità».
Sovrapponibilità tra pazienti RCT e real world
Infine, i ricercatori hanno valutato gli esiti clinici tra 2.759 pazienti con HFrEF di nuova diagnosi collegandosi ai dati delle richieste di rimborso di Medicare.
Per i pazienti eleggibili per la terapia quadrupla, la storia naturale stimata di mortalità per tutte le cause tra quelli non trattati con GDMT è stata del 36,3%. Sulla base dei dati degli studi clinici, la mortalità per tutte le cause è stata stimata al 21,8% in quelli trattati con solo un ACE-inibitore/ARB e beta-bloccante, una differenza assoluta del 14,5% rispetto all’assenza di GDMT.
Per quelli dimessi con terapia quadrupla, l’incidenza di mortalità per tutte le cause è stata dell’11,5%, una differenza di rischio assoluto del 10,4% rispetto a quelli trattati con ACE-inibitore/ARB e beta-bloccante e del 24,8% rispetto a nessun GDMT.
I ricercatori hanno anche esaminato le caratteristiche dei pazienti GWTG-HF e quelli in studi clinici chiave, come PARADIGM-HF e DAPA-HF. C’è stata una percezione comune che i risultati degli studi non siano generalizzabili ai pazienti del mondo reale, ma questo non spiega i comportamenti prescrittivi.
«Ciò che colpisce è quanto siano rappresentativi i pazienti del mondo reale una volta che gli studi sono limitati a quelli con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta» riportano Fonarow e colleghi. «Per quel gruppo, le prove sono piuttosto rappresentative».
Fonte:
Greene, S, Ayodele, I, Pierce, J. et al. Eligibility and Projected Benefits of Rapid Initiation of Quadruple Medical Therapy for Newly Diagnosed Heart Failure. J Am Coll Cardiol HF. 2024 Mar 25. leggi