Ictus ischemico: secondo un nuovo studio, ridotto deterioramento neurologico precoce con la doppia terapia antipiastrinica
In alcuni pazienti con ictus ischemico acuto da lieve a moderato, la doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con aspirina e clopidogrel ha ridotto il deterioramento neurologico precoce meglio della sola aspirina. È quanto hanno evidenziato i risultati, pubblicati s “JAMA Neurology”, dello studio multicentrico randomizzato cinese ATAMIS.
Il deterioramento neurologico precoce – misurato da un aumento di 2 o più punti sulla National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) a 7 giorni – si è verificato in meno pazienti tra quelli trattati con DAPT (4,8% vs 6,7%, P = 0,03), riferiscono Hui-Sheng Chen, del General Hospital of Northern Theater Command di Shenyang, e colleghi.
Tuttavia, non ci sono state differenze negli endpoint secondari, tra cui: un eccellente risultato funzionale a 90 giorni, definito come un punteggio di Rankin modificato (mRS) di 0-1; l’insorgenza di nuovo ictus ischemico o emorragico entro 90 giorni; la variazione del punteggio NIHSS a 14 giorni; l’insorgenza di altri eventi vascolari o il decesso entro 90 giorni.
I pazienti nello studio non erano eleggibili per la trombolisi endovenosa o la terapia endovascolare e la terapia con DAPT o aspirina è stata iniziata entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi.
«Il trattamento con clopidogrel più aspirina è stato superiore alla sola aspirina per quanto riguarda la riduzione del deterioramento neurologico precoce a 7 giorni con un profilo di sicurezza comparabile» riportano Chen e colleghi.
«Data la mancanza di miglioramento dell’esito clinico a 90 giorni e il beneficio di un precedente doppio trattamento antipiastrinico osservato in questo studio» osservano «sono necessari futuri studi clinici incentrati su pazienti con ictus da lieve a moderato che si presentino entro 24 ore dall’insorgenza dei sintomi».
Le attuali linee guida sull’ictus raccomandano la monoterapia con aspirina per i pazienti con ictus ischemico da lieve a moderato. Tuttavia, il deterioramento neurologico precoce rimane una sfida da superare in questa popolazione ed è associato all’esito clinico.
Selezionati pazienti non eleggibili per trombolisi endovenosa o terapia endovascolare
ATAMIS è stato il primo studio con DAPT su larga scala che ha arruolato pazienti con punteggi NIHSS da 4 a 10 che non erano eleggibili per la trombolisi endovenosa o la terapia endovascolare.
In particolare, i ricercatori hanno testato un breve ciclo di 10-14 giorni di DAPT al fine di evitare sanguinamento eccessivo nei pazienti. In effetti, la sicurezza è risultata comparabile tra i due gruppi, con un tasso di eventi emorragici in questo studio dello 0,7% per il gruppo DAPT e dell’1% per i controlli. Né ci sono state differenze in altri eventi avversi.
Lavori precedenti hanno dimostrato che il trattamento con clopidogrel-aspirina si è rapidamente trasformato in un beneficio di riduzione degli eventi ischemici maggiori rispetto alla sola aspirina per le persone con attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio o ictus ischemico minore (punteggio NIHSS </= 3), sulla base di un raggruppamento degli studi CHANCE e POINT.
L’anno scorso, lo studio ARAMIS aveva dimostrato che la DAPT era non inferiore ad alteplase IV per le persone con ictus minori non invalidanti, essendo il punteggio NIHSS mediano di 2 per questo gruppo.
Per lo studio ATAMIS, 3.000 pazienti provenienti da 66 centri cinesi sono stati randomizzati dal 2016 al 2022 a clopidogrel più aspirina (n=1.541) o aspirina da sola (n=1.459).
I pazienti sono stati inclusi se erano adulti con ictus ischemico acuto al momento della randomizzazione, agivano in modo indipendente prima dell’ictus e sono stati arruolati entro 48 ore dall’insorgenza dei sintomi dell’ictus. I pazienti che soddisfacevano i criteri di eleggibilità per la trombolisi o la terapia endovascolare sono stati trattati con questo trattamento ed esclusi dallo studio. Altri con una chiara indicazione per l’anticoagulazione o una storia di emorragia intracerebrale, tra gli altri criteri, sono stati esclusi.
Il gruppo clopidogrel ha ricevuto una dose da carico di 300 mg più 100 mg di aspirina, poi 75 mg di clopidogrel e 100 mg di aspirina al giorno dal giorno 2-14, seguiti dalle stesse dosi di clopidogrel o aspirina per i giorni 15-90. Al gruppo di controllo sono stati somministrati 100-300 mg di aspirina fino al giorno 14, seguiti da 100 mg di aspirina al giorno fino al giorno 90.
I crossover, la scarsa compliance e altri criteri di esclusione hanno ridotto la coorte dello studio randomizzato a una popolazione intention-to-treat modificata di 1.502 pazienti nel braccio DAPT e 1.413 in monoterapia con aspirina.
I due gruppi di trattamento avevano caratteristiche basali ben bilanciate sia nell’analisi intention-to-treat modificata che in quelle per protocollo. I partecipanti allo studio erano per il 64,6% uomini, con un’età media di 65,9 anni e un punteggio NIHSS medio di 5 al momento dell’ammissione.
I limiti dello studio – riconoscono Chen e colleghi – includevano uno squilibrio nella dimensione del campione tra i gruppi, il disegno in aperto e un’ampia percentuale di pazienti con lieve deficit neurologico arruolati nello studio. I risultati non possono essere generalizzati ai pazienti sottoposti a trombolisi e trattamento endovascolare, che sono stati esclusi, e devono essere confermati in altre popolazioni.
Fonte:
Chen HS, Cui Y, Wang XH, et al. Clopidogrel Plus Aspirin vs Aspirin Alone in Patients With Acute Mild to Moderate Stroke: The ATAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2024 Mar 11:e240146. doi: 10.1001/jamaneurol.2024.0146. Epub ahead of print. leggi