Ischemia cronica pericolosa per gli arti: ritardi superiori a 30 giorni dal momento della diagnosi all’inizio della rivascolarizzazione aumentano il rischio di amputazione
Nei pazienti con ischemia cronica pericolosa per gli arti (CLTI), i ritardi superiori a 30 giorni dal momento della diagnosi all’inizio della rivascolarizzazione endovascolare sono associati a un aumento del rischio di amputazione. È quanto suggeriscono i dati della coorte CLIPPER, comunicati a Washington, DC, nel corso del CRT 2024.
I ricercatori affermano che questa situazione potrebbe essere mitigata dall’uso di una nuova metrica incentrata sul tempo.
La metrica, nota come tempo di rivascolarizzazione da diagnosi ad arto (D2L), si ispira alla misura delle prestazioni del tempo door-to-balloon (D2B) di grande successo utilizzata per più di un decennio nell’infarto STEMI, ha affermato Alexander C. Fanaroff, dell’Università della Pennsylvania, a Filadelfia.
«Il concetto door-to-balloon ha notevolmente migliorato la qualità dell’assistenza STEMI e CLTI è in ritardo per questo tipo di routine di qualità» ha aggiunto. «Certamente ci sono dei limiti rispetto a ciò che abbiamo fatto, ma è la prova di concetto che muoversi in tempi relativamente brevi nel CLTI è importante».
Analogamente al concetto «il tempo è miocardio« che è stato dimostrato per i pazienti con STEMI e al ruolo della cura tempestiva nell’ictus, la coorte CLIPPER suggerisce che il tempo è la gamba: i pazienti nello studio sottoposti a rivascolarizzazione entro 30 giorni dalla diagnosi non erano a maggior rischio di amputazione degli arti inferiori, mentre quelli con ritardo avevano un rischio maggiore del 2,5% di amputazione maggiore per ogni ritardo di 10 giorni oltre i 30 giorni.
Risultati dello studio sulla coorte CLIPPER
Per lo studio, Fanaroff e colleghi hanno analizzato i dati delle richieste di rimborso Medicare relative a 1.130.065 pazienti di età compresa tra 66 e 86 anni con una diagnosi di CLTI. Di questi, l’8,8% dei pazienti (età media 75 anni; 44% donne; 13% neri) è stato sottoposto a rivascolarizzazione ambulatoriale degli arti inferiori entro 180 giorni. Sono stati quindi confrontati due gruppi, con il 45,8% sottoposto a rivascolarizzazione entro 30 giorni dalla diagnosi e il restante 54,2% rivascolarizzato tra 31 e 180 giorni dopo la diagnosi.
Rispetto ai pazienti rivascolarizzati entro 30 giorni, quelli con ritardo avevano maggiori probabilità di avere la classificazione Rutherford 5 o 6, diabete, malattia renale cronica e malattia polmonare cronica (P < 0,001 per tutti i confronti).
Per i pazienti rivascolarizzati entro 30 giorni dalla diagnosi di CLTI, non è stata riscontrata alcuna associazione tra il tempo di D2L e il tasso di amputazione maggiore a 1 anno. Tuttavia, tra il gruppo con rivascolarizzazione oltre i 30 giorni, c’erano associazioni con un maggiore rischio di amputazione per ogni ritardo di 10 giorni oltre i 30 giorni (HR 1.025; IC 95% 1.01-1.04) e per ogni ritardo di 30 giorni oltre i 30 giorni (HR 1.076; IC 95% 1.04-1.11).
Considerando sia le amputazioni maggiori che quelle minori, c’è stato un aumento del rischio del 2% per ogni aumento di 10 giorni oltre i 30 giorni dalla diagnosi (HR 1,02; IC 95% 1,01-1,02). Non è stata osservata alcuna associazione tra il tempo di D2L e la mortalità per tutte le cause in entrambi i gruppi.
Il modello è il “door-to-balloon” dell’infarto STEMI
Fanaroff ha osservato che il coordinamento dell’assistenza in CLTI è reso più complicato dal fatto che i pazienti sono spesso anziani, membri di gruppi etnici storicamente emarginati e/o con uno status socioeconomico basso, il che contribuisce a rendere difficile la navigazione nel sistema sanitario.
All’interno di questa complessa rete, «ci sono incentivi e informazioni limitate per le parti interessate a sviluppare processi di cura collaborativi incentrati sul paziente», ha detto nella sua presentazione.
Fanaroff ha aggiunto che avere più comorbilità oltre a CLTI può anche essere un indicatore di un ridotto accesso all’assistenza sanitaria, cosa che probabilmente è un altro pezzo del puzzle.
«Penso che avrebbe senso indirizzare i pazienti più malati a una rivascolarizzazione precoce, ma in generale ha senso indirizzarvi tutti i pazienti con CLTI perché questo è ciò che i dati mostrano, ove possibile», ha aggiunto.
Fanaroff ha riconosciuto che c’è una grande quantità di lavoro necessario per modellare il concetto di D2L in modo simile all’iniziativa globale che ha portato al successo del D2B in STEMI. Parte delle basi del D2B sono le strategie basate sull’evidenza che consentono un percorso di cura semplificato e coerente tra le istituzioni e i dati demografici.
«In un certo senso D2L è meno impegnativo rispetto al door-to-balloon perché non si ha a che fare con minuti, ma con giorni o settimane. D’altra parte, il coordinamento delle cure in ambito ambulatoriale è incredibilmente impegnativo» ha osservato Fanaroff. «Ci sono molte persone che avranno bisogno di partecipare, perché alle persone viene diagnosticata la CLTI nei laboratori vascolari e negli studi dei medici di medicina generale e dai podologi. Si tratta di un gruppo molto più ampio di persone rispetto a quelle che diagnosticano lo STEMI».
Fonte:
Fanaroff A. The association between diagnosis-to-limb revascularization time and clinical outcomes in outpatients with chronic limb-threatening ischemia. CRT 2024. Washington, DC.