Il deterioramento cognitivo spesso coesiste con l’insufficienza cardiaca (HF) e la condizione può avere un impatto negativo sulla prognosi dei pazienti
Il deterioramento cognitivo spesso coesiste con l’insufficienza cardiaca (HF) e la condizione può avere un impatto negativo sulla prognosi dei pazienti e ostacolare la loro indipendenza e capacità di partecipare pienamente alle loro cure. Una nuova dichiarazione scientifica della Heart Failure Society of America (HFSA) – pubblicata sul “Journal of Cardiac Failure” – ha l’obiettivo di aiutare i medici a fare la loro parte attraverso lo screening di qualsiasi compromissione e, una volta riscontrata, adottare misure per affrontarla.
Il documento è stato sviluppato su richiesta dell’HFSA, spiegano gli autori, coordinati da Eiran Z. Gorodeski, degli University Hospitals di Cleveland, come autore senior, e con Parag Goyal, della Weill Cornell Medicine di New York, come primo autore
«C’è una crescente consapevolezza del fatto che la stragrande maggioranza dei nostri pazienti con HF ha qualche elemento di deterioramento cognitivo» proseguono Gorodeski e colleghi. In alcuni casi estremi questa compromissione è evidente, osservano, ma per la maggior parte dei pazienti è modesta e «potrebbe non essere rilevata a meno che non venga eseguito un test».
Indipendentemente dal fatto che la compromissione sia visibile o meno ai medici, questa «influisce su ciò che accadrà ai pazienti in seguito, sui loro esiti e progressi» aggiungono. I pazienti con difficoltà cognitive potrebbero non capire cosa sta dicendo loro il medico.
Inoltre, ora «c’è un’ampia letteratura che abbraccia diversi decenni» sull’interazione tra scompenso cardiaco e acutezza mentale, nonché sui progressi nella gestione delle condizioni duali, sottolineano gli autori.
Le ragioni della frequente comorbilità
I pazienti con HF possono sviluppare un deterioramento cognitivo per ragioni diverse e complesse, spiegano Gorodeski e colleghi. Potrebbe esserci una connessione diretta con l’HF stessa, «specialmente nei pazienti che hanno un’HF più avanzata in cui possono avere un basso flusso al cervello o pressioni di riempimento molto elevate». In quelli ricoverati in ospedale per HF, alcuni vedranno il loro comportamento e il loro stato mentale cambiare dopo essere stati stabilizzati.
Oltre a questo, però, una varietà di condizioni di comorbilità CV e non CV possono causare il deterioramento cognitivo nel «complesso ecosistema» di un paziente, osservano gli autori. «Per esempio, la stragrande maggioranza dei pazienti con HF ha l’apnea notturna», condizione nota per peggiorare il funzionamento cognitivo.
È stata implicata anche la fibrillazione atriale perché il tromboembolismo può portare a infarti subclinici nel cervello che influenzano la capacità del paziente di pensare chiaramente; inoltre, la cognizione può anche essere influenzata dal diabete e dalla malattia renale cronica.
In ogni paziente, «il driver principale potrebbe non essere noto» precisano, sottolineando che i medici cardiovascolari del mondo reale che si prendono cura di pazienti con HF – quindi non neurologi, non psichiatri – non sono molto interessati alle cause del decadimento cognitivo, ma a come affrontarlo qualora si presentasse.
Implicazioni diagnostiche e sul processo decisionale clinico
La dichiarazione scientifica dell’HFSA copre tre opzioni per lo screening: il Mini-Cog, il Mini Mental State Exam e il MoCA, che si distinguono «per la loro utilità, praticità, riconoscimento/consapevolezza e predittività», si legge nel documento.
Gli strumenti utilizzati nella pratica di routine devono essere scelti in base al tempo e al personale disponibili. Tuttavia, i medici dovrebbero anche notare le differenze nelle prestazioni diagnostiche. Il Mini-Cog può essere somministrato in 3 minuti, ma potrebbe non essere sufficientemente sensibile per rilevare un lieve deterioramento cognitivo, mentre il MoCA può essere migliore nel rilevarlo, ma richiede 10 minuti (o più negli individui con problemi cognitivi) per essere somministrato.
Altre condizioni, come i disturbi dell’umore e del sonno, o il delirio e i deficit sensoriali, possono imitare il deterioramento cognitivo, aggiungono gli autori.
Il Mini-Cog, anche se meno sensibile, si distingue per la sua praticità, per Gorodeski e colleghi. «Il controllo del deterioramento cognitivo richiede probabilmente da 1 minuto e mezzo a 2». Una volta identificato il deterioramento cognitivo, afferma la dichiarazione, è importante vedere la gestione dello scompenso cardiaco attraverso quel “prisma”.
Prima della dimissione dall’ospedale, ai pazienti con scompenso cardiaco scompensato viene data una lunga lista di compiti e viene detto loro di assumere numerosi farmaci, di pesare e documentare il loro peso ogni giorno, di seguire una dieta a basso contenuto di sale e di tornare in clinica per le visite programmate. «Le persone con decadimento cognitivo non possono farlo. Faranno molti errori, anche se vogliono il meglio per se stessi» perché la realtà è che la loro capacità di imparare cose nuove, ricordare le informazioni e risolvere i problemi sono tutti indeboliti, spiegano gli autori.
I medici possono risolvere questi problemi, creando consapevolezza nella cerchia sociale del paziente sul fatto che la persona ha un problema cognitivo a causa della sua malattia. L’amico o il parente può essere d’aiuto nel gestire il portapillole del paziente o nell’accompagnarlo agli appuntamenti.
Il team di cura dovrebbe anche indagare se ci sono altri fattori di deterioramento cognitivo e controllarli il più possibile, secondo la dichiarazione dell’HFSA.
E infine, un’altra area da considerare è come prendere decisioni difficili quando l’acutezza mentale del paziente è compromessa. «Dato il suo impatto sulla cura di sé e sull’aspettativa di vita, l’integrazione del deterioramento cognitivo nel processo decisionale clinico è una parte complessa, ma fondamentale della cura degli adulti con scompenso cardiaco e deterioramento cognitivo» si legge nel documento.
Sia la pianificazione avanzata delle cure che la scelta di perseguire terapie come i dispositivi di assistenza ventricolare sinistra e il trapianto di cuore sono particolarmente impegnative in questo contesto, sebbene la dichiarazione offra strategie su come comunicare apertamente con l’assistito con l’obiettivo di fornire cure incentrate sul paziente.
Fonte:
Goyal P, Didomenico RJ, Pressler SJ, et al. Cognitive Impairment in Heart Failure: A Heart Failure Society of America Scientific Statement. J Card Fail. 2024 Mar;30(3):488-504. doi: 10.1016/j.cardfail.2024.01.003. leggi