Nei pazienti con appendicite acuta non complicata, la monoterapia antibiotica orale sembra essere una valida alternativa terapeutica
Nei pazienti con appendicite acuta non complicata, anche se il trattamento con i soli antibiotici orali ha comportato un tasso lievemente superiore di appendicectomia rispetto alla combinazione di antibiotici per via endovenosa e orale, la monoterapia antibiotica orale sembra essere una valida alternativa terapeutica, secondo quanto rilevato da un’analisi secondaria dello studio di fase III APPAC II pubblicata sulla rivista JAMA Surgery.
Le attuali evidenze a breve termine hanno dimostrato che l’appendicite acuta non complicata può essere trattata con successo con i soli antibiotici orali, ma mancano risultati a lungo termine, hanno premesso gli autori. L’obiettivo di questa analisi secondaria dello studio Appendicitis Acuta II (APPAC II) era valutare l’efficacia del trattamento della monoterapia antibiotica orale rispetto alla combinazione di antibiotici per via endovenosa e orale nell’appendicite acuta non complicata confermata dalla tomografia computerizzata in un follow-up a lungo termine.
Confronto tra monoterapia e terapia combinata a tre anni
L’analisi ha valutato i risultati a 3 anni in 582 pazienti in nove ospedali universitari e centrali in Finlandia da aprile 2017 a novembre 2018, con l’ultimo follow-up nel novembre 2022. L’età media dei pazienti era di 33-34 anni e la maggior parte erano uomini. Sono stati esclusi i bambini, gli adulti con più di 60 anni, le donne in gravidanza o in allattamento e i soggetti con malattie renali, che facevano uso di metformina o con gravi malattie sistemiche.
Dei partecipanti totali, 295 hanno ricevuto moxifloxacina orale 400 mg al giorno per 7 giorni solo al momento della diagnosi e 287 una combinazione di ertapenem endovenoso 1 g al giorno per 2 giorni, più levofloxacina orale 500 mg al giorno e metronidazolo 500 mg tre volte al giorno per 5 giorni.
Efficacia sovrapponibile, anche se la non inferiorità non è stata dimostrata
I risultati primari dello studio APPAC II avevano rilevato che il trattamento dell’appendicite acuta non complicata con la monoterapia orale e con la terapia combinata ha prodotto tassi di successo del trattamento superiori al 65% in entrambi i gruppi, senza tuttavia dimostrare la non inferiorità dei soli antibiotici orali.
Nella nuova analisi, al follow-up di 3 anni il tasso di successo del trattamento, definito come risoluzione dell’appendicite acuta e dimissione dall’ospedale senza necessità di appendicectomia e senza recidiva, è stato del 63,4% nel gruppo in monoterapia antibiotica orale rispetto al 65,2% nel gruppo di antibiotici in combinazione (P=0,14 per la non inferiorità), anche in questo caso senza dimostrare la non inferiorità della sola terapia orale, hanno riferito l’autore senior Paulina Salminen, dell’ospedale universitario di Turku in Finlandia, e colleghi.
Non sono state riscontrate differenze significative anche negli eventi avversi, nella qualità della vita, nella soddisfazione dei pazienti e nella durata della degenza ospedaliera o del congedo per malattia tra i due gruppi. Il tasso complessivo di complicanze è stato del 6,1% nel gruppo in monoterapia rispetto al 7,3% nel gruppo combinato e nessun paziente è deceduto durante il periodo di follow-up.
«Questi risultati incoraggiano la valutazione, negli studi futuri, della monoterapia antibiotica orale come valida alternativa terapeutica per l’appendicite acuta non complicata» hanno scritto gli autori.
Tasso lievemente più alto di appendicectomie con la monoterapia orale
Il tasso cumulativo di appendicectomia nel corso dei 3 anni di follow-up è stato del 36,6% nel gruppo in monoterapia e del 34,8% nel gruppo in trattamento combinato. Tra i 208 pazienti sottoposti all’intervento chirurgico, il 78,4% ha avuto un episodio ricorrente di appendicite entro 1 anno dalla presentazione iniziale. Inoltre, tra coloro a cui è stata rimossa l’appendice, l’8,7% aveva un’appendice istopatologicamente normale, diminuendo il tasso di recidiva di appendicite reale di tutti i pazienti a circa il 26%.
«È necessario considerare che l’appendicite si presenta con vari livelli di gravità e un rischio variabile di progressione» hanno scritto in un editoriale di accompagnamento Frederick Thurston Drake e Sabrina Sanchez della Boston University Chobanian e Avedisian School of Medicine. «Non tutti i pazienti con appendicite acuta progrediranno fino alla perforazione. Alcuni casi richiederanno un intervento chirurgico, altri risponderanno agli antibiotici e altri saranno autolimitanti».
I risultati precedenti dello studio APPAC e del trial CODA hanno dimostrato che pazienti selezionati con appendicite non complicata potrebbero essere trattati con successo con i soli antibiotici, evitando interventi chirurgici non necessari, almeno nel breve periodo. Inoltre, un’analisi secondaria dello studio CODA non ha mostrato un rischio maggiore di complicanze tra i pazienti trattati solo con antibiotici.
«Anche se non possiamo accertare una ragione farmacologica o fisiopatologica per cui la via di somministrazione del trattamento iniziale può influenzare il rischio di recidiva 2 o 3 anni dopo la risoluzione dell’episodio indice, questi dati a lungo termine contribuiscono all’evidenza che il trattamento antibiotico ha un’efficacia duratura nell’appendicite non complicata» hanno osservato gli editorialisti. «Tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche per identificare più chiaramente quali pazienti possono ricevere in sicurezza antibiotici al posto di un’appendicectomia».
Referenze
Selänne L et al. Three-Year Outcomes of Oral Antibiotics vs Intravenous and Oral Antibiotics for Uncomplicated Acute Appendicitis: A Secondary Analysis of the APPAC II Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2024 Apr 17:e235947.