Artrite reumatoide: una review pubblicata su BMC Rheumatology suggerisce di ottimizzare il trattamento con metotressato per somministrazione e posologia
Dosi iniziali più elevate di metotressato (MTX) e somministrazione iniziale del farmaco MTX sottocute (SC) hanno dato risultati migliori nel migliorare la proporzione di pazienti soddisfacenti la risposta ACR20, anche se l’efficacia clinica e la sicurezza di altri regimi iniziali di trattamento con MTX sono risultati comparabili. Questo il messaggio principale proveniente da una review pubblicata su BMC Rheumatology che suggerisce di ottimizzare il trattamento con MTX in termini di via di somministrazione e di posologia prima di concludere che il trattamento con MTX nei pazienti con AR non funziona.
Introduzione
Come è noto, MTX è attualmente ancora considerato il farmaco àncora nel trattamento dell’AR. Nei pazienti naïve ai DMARD, MTX è raccomandato come parte integrante della prima strategia di trattamento alla luce del suo favorevole rapporto rischio/beneficio, del profilo di sicurezza accettabile e del basso costo. Può essere utilizzato in monoterapia per ottenere un buon controllo o il raggiungimento della remissione clinica, nonché in terapia di combinazione per i pazienti che necessitano di più DMARD o farmaci biologici per tenere sotto controllo la malattia.
La maggior parte dei pazienti naïve al trattamento con AR precoce inizia un trattamento con MTX per via orale a un dosaggio compreso tra 7,5 e 30 mg/settimana, anche se la dose ottimale in ciascun paziente varia in ragione della diversa gravità della malattia e della variabilità farmacocinetica. Tuttavia, nonostante MTX rappresenti l’opzione di trattamento di prima scelta per il trattamento dell’AR, non devono essere ignorati i suoi potenziali effetti collaterali (problemi gastrointestinali, epatotossicità, tossicità polmonare, tossicità ematologica e tossicità renale per indicare gli effetti collaterali maggiormente documentati a seguito del trattamento.
Nel tentativo di ridurre al minimo la tossicità acuta e cronica associata a MTX, in letteratura sono state proposte nuove strategie terapeutiche che utilizzano diversi dosaggi e vie di somministrazione (orale, sottocutanea e intramuscolare).
Recenti linee guida sulla somministrazione di MTX suggeriscono che MTX dovrebbe essere iniziato alla dose più alta tollerabile (7,5-15 mg/settimana), con un progressivo aumento settimanale del dosaggio del farmaco (fino a circa 25 mg una volta alla settimana) fino al dosaggio massimo raccomandato; inoltre suggeriscono un passaggio tempestivo alla via parenterale in caso di mancata risposta o di evidenza di effetti avversi, prima di passare a un altro farmaco.
Ancora oggi, tuttavia, sono incerti la dose iniziale ottimale, il regime ottimale di incremento della dose come pure la via di somministrazione migliore.
Questa review ha cercato di fare il punto su questi aspetti, alla luce degli studi disponibili, proprio al fine di ottimizzare il trattamento dei pazienti affetti da AR con MTX.
Sintesi dei risultati ottenuti
La review, condotta utilizzando i principali database bibliografici biomedici, ha portato ad identificare 1.367 studi potenzialmente eleggibili per l’analisi, di cui 12 sono stati selezionati sulla base dei titoli e degli abstract e poi degli articoli completi.
Dall’analisi dei dati, è emerso che, nei pazienti naïve al MTX, è stata riscontrata l’esistenza di una relazione lineare dose-risposta per la dose iniziale per os tra 5 mg/m2/settimana (7,5-10 mg/settimana) e 10 mg/m2/settimana (15-22 mg/settimana), senza correlazione con la tossicità.
Una dose iniziale più elevata di MTX (25 mg rispetto a 15 mg) è risultata più efficace, con un minor numero di incrementi ulteriori della dose (dovuti a inefficacia) e con un maggior numero di riduzioni della posologia di somministrazione del farmaco (dovuto a tassi di remissione più elevati). E’ stata registrata, peraltro, anche una tendenza all’aumento della tossicità gastrointestinale.
Confrontando le diverse vie di somministrazione di MTX, la formulazione sottocute del farmaco ha mostrato tassi di raggiungimento della risposta ACR20 statisticamente superiori (85%) rispetto alla formulazione orale (77%) (p < 0,05).
L’efficacia clinica e la sicurezza dei regimi di inizio accelerato (aumento precoce della posologia) e convenzionale di MTX erano comparabili tra 7,5 e 15 mg, con un aumento della dose di 2,5 mg ogni due settimane.
Nei pazienti con AR non responder al trattamento iniziale con MTX, l’aumento graduale delle dosi di MTX è risultato associato ad un tasso di risposta ACR20 e di remissione sostenuta più elevati rispetto ad altre strategie di trattamento.
Inoltre, nei pazienti con AR non responder al trattamento con MTX, l’ottimizzazione del trattamento con MTX SC è risultata associata ad un miglioramento dei tassi di risposta ACR20 e ACR50, con una tossicità simile tra i gruppi in studio.
Da ultimo, nel sottogruppo di pazienti con AR all’esordio, MTX SC ha mostrato tassi di risposta ACR20 più elevati rispetto a MTX per os, mentre le strategie di trattamento intensivo per os hanno mostrato un tasso di remissione sostenuta molto più elevato, un tempo medio di remissione più breve e misure di attività clinica della malattia migliori rispetto ai trattamenti convenzionali.
Riassumendo
In conclusione, alla luce di quanto osservato, l’ottimizzazione del trattamento con MTX in termini di via di somministrazione e di dose, prima di concludere che il trattamento con MTX è risultato fallimentare, potrebbe configurarsi come una strategia terapeutica basata sull’evidenza per i pazienti con AR.
Tuttavia, aggiungono i ricercatori, questo approccio dovrebbe sempre essere personalizzato a livello del singolo paziente, tenendo conto delle sue caratteristiche, del livello di attività della malattia e della tollerabilità.
Ciò detto, gli autori della review auspicano che i risultati da loro ottenuti contribuiscano a standardizzare la pratica clinica e a migliorare la gestione dei pazienti trattati con MTX per l’AR.
NC
Bibliografia
Rubio-Romero, E., Díaz-Torné, C., Moreno-Martínez, M.J. et al. Methotrexate treatment strategies for rheumatoid arthritis: a scoping review on doses and administration routes. BMC Rheumatol 8, 11 (2024). https://doi.org/10.1186/s41927-024-00381-y
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