Il beneficio della strategia di trattamento “treat-to-target” nel trattamento dell’artrite reumatoide in fase iniziale o nell’artrite indifferenziata può durare fino a 20 anni
Il beneficio della strategia di trattamento “treat-to-target” nel trattamento dell’artrite reumatoide (AR) in fase iniziale o nell’artrite indifferenziata (UA) può durare fino a 20 anni. Questo il responso di una rivalutazione dei pazienti reclutati nei due trial clinici BeSt e IMPROVED, pubblicata su Rheumatology, che avevano inizialmente testato l’efficacia della strategia terapeutica aggressiva nelle due popolazioni di pazienti sopra indicate.
Razionale e outcome del nuovo studio
Con l’introduzione delle strategie di trattamento “T2T” precoci, si è assistito ad un miglioramento significativo degli outcome clinici nelle persone affette da AR, scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio. Nello specifico, sono stati documentati miglioramenti dei risultati funzionali e di quelli relativi alla qualità della vita (QoL) con l’adozione di un regime di trattamento aggressivo prococe, insieme alla limitazione dei danni radiografici.
Nello studio BeSt, ad esempio, dopo 10 anni la maggior parte dei pazienti con AR in fase iniziale, sottoposta a trattamento con un target di attività di malattia DAS ≤2,4, presentava una riduzione sia della disabilità funzionale che dei danni radiografici limitati.
Lo studio BeSt, con 508 pazienti, aveva quattro bracci di trattamento:
– monoterapia sequenziale a partire da metotrexato
– regime “step-up” che iniziava anch’esso con metotrexato con l’aggiunta di altri agenti non biologici
– terapia combinata iniziale (metotrexato e sulfasalazina, e prednisone)
– terapia combinata iniziale con metotrexato più infliximab
Nello studio IMPROVED invece, dopo 5 anni, la maggior parte dei pazienti con AR in fase iniziale o UA, sottoposta a trattamento con un target più severo di remissione DAS di attività di malattia senza farmaci (DAS<1,6), ha mostrato un danno radiografico quasi nullo e una capacità funzionale quasi nella norma.
IMPROVED aveva coinvolto 610 pazienti che avevano iniziato un trattamento con metotrexato e prednisone a dosaggi elevati, poi ridotto ad una dose limitata; i pazienti che avevano raggiunto la remissione entro 4 mesi erano rimasti in terapia, mentre i pazienti non in remissione erano stati randomizzati a trattamento basato sull’aggiunta di idrossiclorochina o adalimumab.
I trattamenti in essere erano poi stati ridotti nei pazienti che avevano raggiunto la remissione, poiché l’obiettivo era quello di consentire ai pazienti di interrompere completamente la terapia modificante la malattia.
In entrambi gli studi, dopo la loro conclusione, i partecipanti erano stati sottoposti alle cure ordinarie.
Nel nuovo studio, designato come studio RECALL, i ricercatori hanno richiamato tutti i pazienti reclutati nei due trial per una visita di follow-up, con l’obiettivo di descrivere gli outcome clinici e radiografici a lungo termine, 20 anni dopo l’inizio del trattamento nello studio BeSt (10 anni dalla fine del trattamento) e 12 anni dall’inizio del trattamento in IMPROVED (7 anni dalla fine dello studio), per verificare la fondatezza dell’ipotesi di una persistenza del beneficio delle strategie “treat-to-target” nel lungo termine.
Dopo questa attività di richiamo dei pazienti dei due studi sopra citati, i ricercatori sono riusciti a reclutare per il nuovo studio di follow-up 153 ex-partecipanti allo studio BeSt e 282 ex-partecipanti allo studio IMPROVED, disposti a partecipare al nuovo studio.
Gli outcome primari erano rappresentati dal danno radiografico e dalla capacità funzionale. Il danno radiografico è stato valutato con il punteggio Sharp-Van der Heijde (SHS), basato su radiografie di mani e piedi in tre momenti: – il danno radiografico è stato valutato con il punteggio Sharp-Van der Heijde in tre momenti: 1) al basale degli studi BeSt/IMPROVED; 2) durante l’ultima visita dei due studi; 3) durante la visita di richiamo nello studio RECALL.
La capacità funzionale, invece, è stata valutata con il questionario di valutazione della salute (HAQ, range: 0-3). L’attività della malattia, la percentuale di remissione (senza farmaci) e la qualità della vita correlata alla salute costituivano gli outcome secondati dello studio.
Risultati principali
La maggior parte dei pazienti degli studi – che miravano alla remissione senza farmaci in uno e a una bassa attività di malattia nell’altro – ha mantenuto i benefici quando è stata esaminata nuovamente 7-10 anni dopo la fine degli studi, ovvero 12-20 anni dopo l’inizio del trattamento.
Nella valutazione di follow-up, il 91% di questi pazienti presentava una ridotta attività di malattia (Disease Activity Score [DAS] <2,4), mentre il 68% era in remissione (DAS <1,6).
Il punteggio SHS mediano era pari a 14 negli ex-partecipanti allo studio BeSt (IQR: 6,0-32,5; progressione da fine BeSt: 6, IQR: 2,0-12,5) e a 8 negli ex-partecipanti allo studio IMPROVED (IQR :3-16; progressione da fine IMPROVED: 4, IQR:2-9).
Il punteggio HAQ medio, invece, è stato pari a 0,8 ± 0,6 negli ex partecipanti allo studio BeSt (variazione da fine BeSt: 0,3 ± 0,5) e a 0,6 ± 0,6 negli ex-partecipanti allo studio IMPROVED (variazione da fine IMPROVED: 0,06 ± 0,5).
Riassumendo
Nel complesso, i risultati di questo studio di follow-up di 12/20 anni hanno dimostrato che:
– la maggior parte dei pazienti affetti da AR che erano stati sottoposti a terapia “treat-to-target” era in remissione clinica
– dalla fine della fase sperimentale degli studi si è verificata una progressione del danno articolare radiografico relativamente lieve
– la capacità funzionale si è sostanzialmente ben conservata nel lungo termine, anche se è risultata peggiore rispetto a quella della popolazione generale.
Nel commentare lo studio, i ricercatori hanno tenuto a sottolineare che “…i risultati non possono essere completamente generalizzati a tutti gli approcci “treat-to-target”, dato che quelli utilizzati e negli studi BeSt e IMPROVED erano altamente definiti e limitati ai farmaci allora disponibili”.
Ciò detto, “…lo studio – concludono i ricercatori – suffraga il beneficio duraturo di un trattamento T2T precoce e prolungato nel tempo, ma mostra anche che c’è ancora spazio per ulteriori ottimizzazioni delle strategie di trattamento, al fine di garantire migliori risultati a lungo termine nei pazienti con RA/UA”.
Bibliografia
Heckert S, et al “Long-term clinical outcomes in early rheumatoid arthritis that was treated-to-target in the BeSt and IMPROVED studies” Rheumatol 2024; DOI: 10.1093/rheumatology/keae212.
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