Una nuova ricerca scientifica pubblicata su una prestigiosa rivista spiega quando dopo intervento coronarico percutaneo la monoterapia P2Y12 è più efficace
Per i pazienti post-intervento coronarico percutaneo (post-PCI), l’efficacia della monoterapia con antiaggreganti antagonisti dei recettori P2Y12 (ticagrelor, clopidogrel, prasugrel) dipende dal tipo di farmaco utilizzato dopo l’interruzione della doppia terapia antipiastrinica (DAPT). È quanto emerge da una nuova meta-analisi pubblicata su “JAMA Cardiology”.
In particolare, ticagrelor non è risultato inferiore alla DAPT portata avanti per l’endpoint composito primario di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico o ictus né superiore per il sanguinamento maggiore e gli eventi clinici avversi netti (NACE) in sei studi randomizzati. D’altra parte, clopidogrel ha ridotto il sanguinamento ma non ha soddisfatto i criteri di non inferiorità rispetto alla DAPT per quanto riguarda l’endpoint composito primario.
«Questi risultati suggeriscono che ticagrelor in monoterapia è stato altrettanto efficace e più sicuro della DAPT e che clopidogrel non era inferiore alla DAPT per la protezione ischemica, ma l’attuale base di prove è inadeguata e sono necessari ulteriori studi» scrivono Marco Valgimigli, dell’Istituto Cardiocentro Ticino, Ente Ospedaliero Cantonale, Lugano (Svizzera), e colleghi.
Diversi studi hanno ora evidenziato la sicurezza e la fattibilità della monoterapia dopo un breve ciclo di DAPT in pazienti in seguito a PCI. Una precedente meta-analisi che dimostrava i vantaggi della monoterapia con inibitore P2Y12 rispetto all’aspirina per la prevenzione secondaria non distingueva tra clopidogrel e farmaci più potenti come ticagrelor e prasugrel, ma il primo, che è soggetto a inefficacia nei pazienti con resistenza a clopidogrel, è stato utilizzato solo nel 22,2% della coorte.
Dimostrazione di non inferiorità per ticagrelor
Valgimigli e colleghi hanno raggruppato i dati di sei studi randomizzati contemporanei comprendenti 25.960 pazienti (età media 64-67 anni; 23% femmine; 64% con sindrome coronarica acuta [ACS]) sottoposti a PCI che sono stati randomizzati a DAPT continuata o a un breve ciclo di DAPT seguito da monoterapia con inibitore P2Y12 (durata mediana del trattamento, 334 giorni): TWILIGHT, GLASSY, STOPDAPT-2, SMART-CHOICE, TICO, STOPDAPT-2 ACS.
Un totale di 24.394 pazienti sono stati inclusi nell’analisi per protocollo, di cui 12.403 trattati con DAPT e 8.292, 3.654 e 45 trattati rispettivamente con ticagrelor, clopidogrel e prasugrel in monoterapia. Dato il numero esiguo di pazienti che hanno ricevuto prasugrel, questo farmaco non è stato studiato nella meta-analisi. È importante sottolineare che, mentre gli studi che hanno esaminato ticagrelor in monoterapia sono stati condotti in Asia, Europa e Nord America, quelli che hanno studiato clopidogrel in monoterapia sono stati eseguiti solo in Asia.
Nel complesso, ticagrelor in monoterapia ha soddisfatto i criteri di non inferiorità rispetto alla DAPT per l’endpoint composito primario (3,0% vs 3,46%; HR 0,89; IC 95% 0,74-1,06; P per la non inferiorità = 0,004), ma lo stesso non è stato osservato per clopidogrel in monoterapia (2,76% vs 2,07%; HR 1,37; IC 95% 1,01-1,87; P per non inferiorità > 0,99). In particolare, i dato di clopidogrel è stato guidato da un aumento dei tassi di morte non cardiovascolare.
Rispetto alla DAPT, sia ticagrelor (0,94% vs 2,0%; HR 0,47; IC 95% 0,36-0,62) che clopidogrel in monoterapia (0,59% vs 1,20%; HR 0,49; IC 95% 0,30-0,81) sono stati associati a un minor rischio di sanguinamento maggiore. Inoltre, il rischio di NACE (eventi avversi cardiovascolari netti), un composito di morte per tutte le cause, infarto miocardico, ictus e sanguinamento BARC 3 o 5, era inferiore con ticagrelor (3,84% vs 5,25%; HR 0,74; IC 95% 0,64-0,86) ma non con clopidogrel in monoterapia (3,29% vs 3,28%; HR 1,00; IC 95% 0,78-1,28).
Le analisi multivariate hanno confermato un’interazione tra il tipo di inibitore P2Y12 e l’endpoint composito primario, nonché per il composito di morte o infarto miocardico, la morte per tutte le cause da sola e i NACE. Inoltre, diverse analisi di sensibilità hanno confermato i principali risultati.
Quando i ricercatori hanno eseguito un’analisi escludendo STOPDAPT-2 ACS, che è stato identificato come alla base di gran parte del rischio osservato per clopidogrel, il rischio associato alla monoterapia con clopidogrel rispetto a DAPT per quanto riguarda l’endpoint composito primario è diminuito (HR 1,13; IC 95% 0,77-1,65).
«La nostra meta-analisi a livello di paziente fornisce prove che l’interruzione dell’aspirina da 1 a 3 mesi dopo la PCI seguita da ticagrelor in monoterapia era più sicura e almeno altrettanto efficace della DAPT standard» scrivono gli autori. «La possibilità residua di un piccolo rischio deve essere interpretata rispetto alla riduzione relativa del 53% delle emorragie maggiori e alla riduzione relativa del 26% dei NACE. Inoltre, abbiamo osservato un rischio nominalmente significativo inferiore del 28% di mortalità con ticagrelor in monoterapia. Il beneficio in termini di mortalità potrebbe essere correlato alla sostanziale riduzione del sanguinamento maggiore» proseguono.
Per quanto riguarda il ruolo dell’elevata reattività piastrinica nei loro risultati, Valgimigli e colleghi affermano che la mancanza di dati farmacodinamici o genetici nel loro studio impedisce di trarre conclusioni. Tuttavia, fanno notare la maggiore prevalenza di alleli CYP2C19 loss-of-function in alcuni pazienti asiatici che possono limitare l’efficacia di clopidogrel. Tuttavia, scrivono, «le popolazioni dell’Asia orientale hanno una minore incidenza di cardiopatia ischemica e un rischio ridotto di complicanze aterotrombotiche post-PCI rispetto alle popolazioni caucasiche».
Occorrono più dati per clopidogrel
Un «importante passo avanti» in questo campo. Così è stata definita la presente meta-analisi da Arman Qamar, del NorthShore University Health System di Evanston (Illinois, USA). Secondo Qamar, questo studio, basandosi sul successo dello studio TWILIGHT – che è stato qui incluso e originariamente aveva dimostrato la fattibilità dell’uso di ticagrelor in monoterapia dopo un breve ciclo di DAPT post-PCI – «aggiunge più potenza [statistica]; maggiore è la popolazione di pazienti, maggiore è l’aumento della generalizzabilità».
La meta-analisi mostra chiaramente che ticagrelor ha il sopravvento quando si tratta di rischio ischemico, sanguinamento e NACE combinati, ha osservato. Tuttavia, ha fatto notare la limitazione dell’analisi di clopidogrel completata solo nei pazienti dell’Asia orientale, mettendo a rischio la generalizzabilità dei risultati. Qamar ha pertanto posto la necessità di uno studio come TWILIGHT, ma in cui si confronta la monoterapia con clopidogrel con la DAPT continuata condotta in Nord America, Europa e Sud America.
Nel complesso, i medici devono passare a un approccio di medicina più personalizzato quando prescrivono una doppia terapia antipiastrinica, secondo Qamar. La riduzione della terapia antiaggregante può essere ridotta, sottolinea, ma si dovrebbe decidere l’adozione di questa strategia caso per caso.
Fonte:
Valgimigli M, Gragnano F, Branca M, et al. Ticagrelor or Clopidogrel Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Patient-Level Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2024 Mar 20:e240133. doi: 10.1001/jamacardio.2024.0133. Epub ahead of print. leggi