Sospensione dell’aspirina e continuazione di ticagrelor efficaci dopo l’intervento coronarico percutaneo (PCI) per i pazienti con sindrome coronarica acuta
La sospensione dell’aspirina e la continuazione di ticagrelor non appena 1 mese dopo l’intervento coronarico percutaneo (PCI) per i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) è efficace quanto la continuazione della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) per un periodo più lungo, ma è anche associata a sanguinamento meno clinicamente rilevante e maggiore, secondo lo studio controllato con placebo ULTIMATE-DAPT, i cui risultati sono stati comunicati ad Atlanta durante la sessione scientifica 2024 dell’American College of Cardiology e pubblicati contemporaneamente su “Lancet”.
Questi risultati confermano ciò che si era visto negli studi TICO e TWILIGHT (in entrambi i quali l’aspirina era stata interrotta a 3 mesi), in un’analisi post hoc di GLOBAL LEADERS che suggeriva la sicurezza a 1 mese e, più recentemente, nello studio T-PASS che ha mostrato la superiorità di meno di 1 mese di DAPT.
«Credo che questo studio, di concerto con tutti gli studi precedenti, imponga sicuramente un momento per il cambiamento della pratica clinica, anche prima che vengano pubblicate le linee guida, perché le prove derivano da decine di studi randomizzati tra cui questo, probabilmente il più rigoroso» ha dichiarato Gregg W. Stone, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, che ha presentato lo studio ULTIMATE-DAPT ad Atlanta.
Per Usman Baber, dell’University of Oklahoma Health Sciences Center di Oklahoma City, che non è stato coinvolto in ULTIMATE-DAPT, «i risultati di questo studio, avendo un disegno in doppio cieco, controllato con placebo, aggiungono ulteriori prove di conferma non solo sulla sicurezza ma anche sull’efficacia della sospensione dell’aspirina e della continuazione di ticagrelor ora anche 1 mese dopo la presentazione della data indice».
Tutte le prove finora, tuttavia, «vengono fornite con ticagrelor come prima opzione» ha sottolineato Baber, aggiungendo che questo dovrebbe essere «l’inibitore P2Y12 preferito di scelta» quando si considera la monoterapia dopo PCI per ACS.
Il discussant David Moliterno, dell’Università del Kentucky a Lexington, ha sottolineato che queste intuizioni arrivano dopo quasi due decenni di DAPT prolungata in questo contesto. «Stiamo finalmente arrivando al punto in cui possiamo accorciare» la lunghezza del DAPT, ha detto.
Minori sanguinamenti rispetto alla DAPT
Per lo studio, Zhen Ge, del Nanjing First Hospital (Cina), Stone e colleghi hanno incluso 3.400 pazienti (età media 62 anni; 74% maschi) dello studio IVUS-ACS che sono stati sottoposti a PCI con stent a eluizione di farmaco (DES) e sono sopravvissuti senza eventi fino a 1 mese con DAPT con ticagrelor e aspirina. A quel punto sono stati randomizzati in modo uniforme a continuare con ticagrelor più aspirina o placebo.
A 12 mesi, il sanguinamento clinicamente rilevante (BARC 2, 3 o 5) è stato riportato significativamente meno spesso nel gruppo che era in monoterapia con ticagrelor rispetto a coloro che hanno continuato la DAPT (2,1% vs 4,6%; HR 0,45; IC 95% 0,30-0,66). Risultati simili sono stati osservati per il sanguinamento maggiore, sia che fosse definito come BARC 3 o 5; BARC 2; BARC 5; TIMI Major; TIMI Major o minor; GUSTO moderato, grave o pericoloso per la vita; o ISTH maggiore. Inoltre, non sono state osservate differenze nelle analisi dei sottogruppi.
Non c’è stata alcuna differenza negli eventi avversi cardiovascolari e cerebrovascolari maggiori (MACCE), nel tasso composito di morte cardiaca, infarto miocardico, ictus ischemico, trombosi definita dello stent o rivascolarizzazione (TVR) clinicamente guidata, tra la monoterapia con ticagrelor e le coorti DAPT continuate (3,6% vs 3,7%; HR 0,98; IC 95% 0,69-1,39; P per non inferiorità < 0,0001). Inoltre, il tasso di eventi clinici avversi netti (NACE), definiti come MACCE o sanguinamento di tipo BARC 1-5, è stato inferiore nel gruppo trattato con ticagrelor in monoterapia (5,7% vs 8,2%; HR 0,68; IC 95% 0,53-0,88).
In particolare, ha detto Stone, l’88% dei pazienti in questo studio proveniva dalla Cina, «limitando potenzialmente la generalizzabilità dei risultati».
Baber ha convenuto che la questione della generalizzabilità è reale, oltre al fatto che nel complesso i pazienti nello studio non erano particolarmente complessi.
«Il 70% dei pazienti aveva una malattia a vaso singolo, meno del 10% aveva un punteggio del calcio grave o un trombo, e questo si rifletteva nei tassi complessivi di eventi ischemici, che erano in realtà piuttosto bassi» ha detto. Tuttavia, Baber ha aggiunto: «Mi sentirei a mio agio a interrompere l’aspirina in pazienti che penso si adattino a questo profilo, che sarebbe un tipo di popolazione di pazienti a basso rischio trombotico. Probabilmente non in tutti i pazienti affetti da ASC».
Stone ha detto che si sente a suo agio a interrompere l’aspirina 1 mese dopo il PCI nella maggior parte dei pazienti con ACS che hanno tollerato il farmaco senza eventi fino a quel momento, e che lo ha già raccomandato ai suoi pazienti. Vorrebbe che le linee guida cambiassero per riflettere ciò che i dati ora supportano. «L’interruzione dell’aspirina è la misura appropriata e porterà a una sostanziale riduzione del sanguinamento maggiore e di tutto il sanguinamento con tassi non ischemici di MACE» ha aggiunto.
Anche se non hanno notato alcun sottogruppo che potrebbe derivare da questa strategia, Stone ha detto che avrebbe messo in guardia sull’uso di ticagrelor in monoterapia nei pazienti che hanno avuto eventi prima di 1 mese, così come in quelli che «hanno avuto procedure PCI estremamente complesse: stent a biforcazione complessa, stent dei piccoli vasi, malattia residua. Ma saranno una minoranza di pazienti e bisognerebbe deciderlo su base individuale».
Concordanza sulla necessità di linee guida aggiornate
I risultati di questo studio, e il rigore con cui sono stati raggiunti, dovrebbero «inviare un segnale ai comitati delle linee guida sul fatto che è forse il momento di rivedere alcune delle raccomandazioni fornite negli aggiornamenti più recenti» ha commentato Dominick Angiolillo, dell’University of Florida College of Medicine, a Jacksonville.
Anche Baber ha convenuto che è giunto il momento di cambiare le linee guida. Membro del comitato di scrittura delle linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association, ha affermato che la bozza aggiornata è in fase di revisione finale e dovrebbe uscire entro i prossimi 6 mesi.
«Le linee guida sia in Europa che negli Stati Uniti hanno già adottato la monoterapia con inibitori P2Y12 come strategia» ha affermato. «Credo che le future iterazioni delle linee guida possano rafforzare questo e possono certamente prendere in considerazione un momento precedente in cui interrompere l’aspirina».
Per quanto riguarda la ricerca futura sulla monoterapia con ticagrelor nella ASC, Stone si è detto ottimista. Tuttavia, permangono dubbi sulla monoterapia con altri inibitori di P2Y12, incluso prasugrel.
Ha detto che gli piacerebbe vedere un confronto testa a testa tra prasugrel e ticagrelor, «che potesse incorporare l’interruzione dell’aspirina a 1 mese».
Baber ha aggiunto che ci sono ancora una varietà di strategie progettate per ridurre il sanguinamento e preservare il beneficio ischemico ancora da esplorare. «La strategia senza aspirina è stata chiaramente dimostrata ora in diversi studi, ma abbiamo anche altre strategie che si stanno dimostrando promettenti, in particolare la de-escalation passando a clopidogrel» ha affermato.
La sfida più grande che rimane per i medici, ha concluso Baber, è «cercare di identificare quali pazienti sono adatti per quale strategia, e questo si riduce a cercare di stimare davvero il rischio futuro di eventi trombotici ed emorragici».
Fonte:
Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024;Epub ahead of print. leggi