Benefici da una strategia preventiva con intervento coronarico percutaneo (PCI) per trattare le placche vulnerabili in aggiunta all’OMT
Rispetto alla sola terapia medica ottimale (OMT), una strategia preventiva con intervento coronarico percutaneo (PCI) per trattare le placche vulnerabili in aggiunta all’OMT può ridurre l’incidenza di gravi eventi cardiovascolari nei successivi 2 anni. È la conclusione dello studio PREVENT, i cui risultati sono stati presentati ad Atlanta, alla sessione scientifica 2024 dell’American College of Cardiology (ACC), e contemporaneamente pubblicati su “Lancet”.
Nello studio, i pazienti randomizzati al gruppo PCI preventiva avevano un rischio inferiore dell’89% dell’endpoint primario composito di morte cardiaca, infarto miocardico del vaso bersaglio, rivascolarizzazione del vaso bersaglio guidata dall’ischemia o ospedalizzazione per angina instabile o progressiva a 2 anni rispetto a quelli del gruppo OMT.
I ricercatori, guidati da Seung-Jung Park, dell’Asan Medical Center/University of Ulsan College of Medicine di Seoul (Repubblica di Corea), affermano che i risultati supportano l’espansione delle indicazioni per la PCI per includere placche non limitanti di flusso, ad alto rischio e vulnerabili.
Studio PREVENT, disegno e risultati
Nello studio PREVENT, presentato all’ACC24 dallo stesso Park, sono stati arruolati 1.606 pazienti (età media 64 anni; 27% donne) in 15 centri in quattro paesi che presentavano placche coronariche vulnerabili non limitanti il flusso di stenosi > 50% e una riserva di flusso frazionaria (FFR) negativa > 0,80.
Le placche vulnerabili sono state definite come lesioni che possiedono almeno due di queste caratteristiche: area minima del lume </= 4,0 millimetri2 mediante ecografia intravascolare (IVUS) o OCT, carico di placca > 70% mediante imaging intravascolare, fibroateroma a cappuccio sottile (TCFA) rilevato mediante OCT o IVUS a radiofrequenza e placca ricca di lipidi rilevata mediante spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS). In definitiva, il 95% dei pazienti nello studio è stato valutato mediante imaging intravascolare in scala di grigi, non con modalità di imaging più recenti e sensibili.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale alla PCI più OMT o alla sola OMT. Lo studio è stato inizialmente progettato per utilizzare scaffold bioriassorbibili, ma dopo che questi sono stati rimossi dal mercato, sono stati utilizzati stent metallici permanenti (DES, stent a eluizione di farmaco). Di conseguenza, nel gruppo PCI, il DES è stato utilizzato nel 67% dei casi e lo scaffold bioriassorbibile nel 33%. L’imaging intravascolare è stato utilizzato in tutti i casi per ottimizzare l’impianto di stent o scaffold.
Più del 50% dei pazienti in entrambi i gruppi era in trattamento con statine ad alta o moderata intensità più ezetimibe durante il periodo di follow-up. Il livello medio di colesterolo LDL in entrambi i gruppi era di 64 mg/dL all’ultimo follow-up, in calo rispetto a una mediana di 83 mg/dL al basale nel gruppo PCI preventivo e di 93 mg/dL nel gruppo OMT.
A 2 anni, il tasso di esito primario è stato dello 0,4% nel gruppo PCI preventivo e del 3,4% nel gruppo OMT. Nel follow-up a lungo termine, l’esito primario si è verificato meno frequentemente nel gruppo PCI preventivo rispetto al gruppo della sola terapia medica (6,5% vs 9,4%). La differenza assoluta del 3% nell’endpoint composito primario è stata mantenuta per 7 anni di follow-up (mediana 4,4 anni).
Il numero di pazienti necessari per il trattamento (NNT, number-needed-to-treat) al fine di prevenire un evento di esito primario nell’arco di 2 anni è stato di 45,4, con un NNT di 87,7 per prevenire una morte cardiaca o infarto miocardico del vaso bersaglio.
In un’analisi dell’esito composito orientato al paziente (morte per qualsiasi causa, infarto miocardico o rivascolarizzazione ripetuta), il gruppo PCI preventivo ha avuto tassi di incidenza costantemente più bassi a 2 anni e 7 anni.
Possibile cambio di paradigma per il futuro
Mamas A. Mamas, della Keele University di Stoke-on-Trent (Inghilterra), ha affermato che lo studio fornisce un forte segnale di sostegno per il suo valore nel prevenire eventi futuri.
«È ancora troppo presto per sostenere il trattamento di ogni placca vulnerabile visibile, ma è un dato interessante perché tutti noi vediamo comunemente caratteristiche ad alto rischio che sappiamo essere predittive di eventi futuri, ma non sappiamo cosa dovremmo fare al riguardo» ha affermato.
È interessante notare che la maggior parte dei benefici della PCI preventiva per stabilizzare le placche ad alto rischio e ridurre il rischio di rottura si sono verificati entro i primi 2 anni.
«Ci sono una serie di ragioni per cui ciò potrebbe essere accaduto. Lo sviluppo di questi fenotipi ad alto rischio, di queste placche vulnerabili, non è un fenomeno statico. Si potrebbe trattare una delle placche vulnerabili che si sono viste con la tomografia a coerenza ottica (OCT), ma 2 o 3 anni dopo se ne potrebbero avere di nuove che si stanno sviluppando e che non si tratteranno. Immagino che sia qui che si abbia davvero bisogno di adottare un approccio più olistico in questi pazienti» ha aggiunto Mamas.
«Non sono solo le lesioni da stent che riteniamo siano ad alto rischio, ma pensiamo anche a come prevenire gli eventi in future lesioni ad alto rischio. È qui che è necessaria una prevenzione secondaria davvero aggressiva e l’utilizzo di terapie che hanno dimostrato di avere un impatto sulla morfologia della placca» ha sottolineato.
Queste terapie includerebbero agenti come gli inibitori di PCSK9, ha aggiunto, che hanno dimostrato – in studi come YELLOW III – di migliorare la morfologia della placca nella coronaropatia (CAD) stabile. È tuttavia problematico il fatto che in PREVENT meno del 2% dei pazienti nello studio era in trattamento con un inibitore di PCSK9, ha affermato Duk-Woo Park, dell’Asan Medical Center/University of Ulsan College of Medicine, ricercatore senior di PREVENT.
Marc P. Bonaca, dell’University of Colorado School of Medicine di Aurora, ha osservato che i dati di PREVENT sono stimolanti e potrebbero portare a un cambiamento di paradigma per il futuro, ma ha aggiunto che la strategia non è ancora pronta.
Secondo Bonaca il prossimo passo dovrebbe essere quello di esaminare le domande che rimangono ancora inevase e che potrebbero potenzialmente trovare risposta in studi futuri.
Gestione delle lesioni intimali
Una domanda posta sia da Bonaca che dal relatore della sessione, J. Dawn Abbott, della Brown University di Providence, ha riguardato il problema di specificare che cosa definisca una placca “vulnerabile”.
L’autrice principale di ORBITA, Rasha Al-Lamee, dell’Imperial College London (Inghilterra), ha sottolineato che i moderni studi sulle placche vulnerabili hanno utilizzato OCT o NIRS.
«Per me, lo studio PREVENT non ha mostrato pazienti con placca vulnerabile di per sé, ma pazienti con un elevato carico di placca» ha spiegato Al-Lamee. «Sappiamo da molto tempo che se sono fisiologicamente negative, e se le lesioni non limitano il flusso, la cosa giusta da fare è somministrare ai pazienti una terapia ipolipemizzante molto intensa e gestire i loro fattori di rischio».
«Penso che ci sia un futuro in termini di pensiero sulla vulnerabilità e su come predice gli eventi e su cosa si potrebbe fare al riguardo». Al-Lamee ha anche fatto notare che la percentuale di pazienti sottoposti a imaging altamente sensibile come OCT e NIRS per cercare una placca vulnerabile era molto bassa. «La nostra capacità di rilevazione mediante IVUS in scala di grigi non è allo stesso livello», ha concluso.
Fonte:
Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024 Apr 4:S0140-6736(24)00413-6. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00413-6. Epub ahead of print. leggi