L’aggiunta di ertugliflozin ad altre terapie riduce significativamente il rigurgito mitralico (MR) funzionale secondario a insufficienza cardiaca
L’aggiunta di ertugliflozin, un inibitore del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2), ad altre terapie riduce significativamente il rigurgito mitralico (MR) funzionale secondario a insufficienza cardiaca (HF) nei pazienti con frazione di eiezione (EF) lievemente o moderatamente ridotta, secondo il piccolo studio randomizzato EFFOR pubblicato su “Circulation”.
Possibilità di ridurre il ricorso alla riparazione valvolare transcatetere
I ricercatori affermano che i loro risultati – che hanno anche dimostrato che ertugliflozin ha migliorato lo strain longitudinale globale ventricolare sinistro, il rimodellamento atriale sinistro e la classe funzionale NYHA – sottolineano l’importanza di ottimizzare la terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT) prima di ricorrere a procedure più invasive e costose, come la riparazione transcatetere mitralica edge-to-edge (M-TEER).
Il ricercatore principale Duk-Hyun Kang, dell’Asan Medical Center di Seoul (Repubblica di Corea), ha affermato che la necessità di GDMT si applica a tutti i pazienti con scompenso cardiaco, indipendentemente dalla presenza di risonanza magnetica funzionale, ma che questi trattamenti spesso non riescono a migliorare il rigurgito.
Ciò ha portato allo studio COAPT di riferimento che ha dimostrato che TEER ha ridotto la MR in modo più efficace e ha migliorato gli esiti clinici rispetto alla GDMT nei pazienti con MR funzionale grave. Kang ha sottolineato, tuttavia, che due terzi dei pazienti nello studio COAPT sono morti o sono stati ricoverati in ospedale per scompenso cardiaco entro 5 anni.
«Pertanto, l’ottimizzazione della GDMT per la riduzione tempestiva del MR funzionale è importante, perché la persistenza di una grave MR funzionale, nonostante la GDMT, contribuisce a un circolo vizioso di deterioramento e porta a una disfunzione irreversibile del ventricolo sinistro e a una prognosi peggiore» ha detto Kang.
Stephen Greene, della Duke University School of Medicine di Durham, che non è stato coinvolto nello studio, ha affermato che c’è molto entusiasmo nella comunità che si occupa di HF per gli approcci percutanei alla riparazione della valvola mitrale, in particolare M-TEER, dopo che lo studio COAPT ha dimostrato che in pazienti opportunamente selezionati ci sono stati benefici sostanziali, compresi i benefici di mortalità, rispetto alla sola GDMT.
«La cosa fondamentale da ricordare è che prima di prendere in considerazione le decisioni su M-TEER, dobbiamo davvero concentrarci diligentemente sulla GDMT ottimale a monte» ha affermato Greene. «Se facciamo la nostra due diligence con quella GDMT ottimale a monte, alcuni pazienti avranno un miglioramento significativo del loro rigurgito mitralico al punto che la M-TEER sarebbe inutile o inappropriata. Non possiamo dimenticare che nello studio COAPT, c’è stata una forte attenzione a monte sulla GDMT veramente ottimale affinché i pazienti fossero eleggibili per la randomizzazione».
Per Greene, il take-home message del nuovo studio è che anche se i pazienti erano già a un certo livello di terapia di base per lo scompenso cardiaco al basale, «se la loro GDMT veniva aggiornata con l’aggiunta di ertugliflozin, hanno avuto un beneficio incrementale in termini di riduzione del MR. Questo ribadisce il messaggio che ci può essere una grande differenza tra alcune GDMT e GDMT veramente ottimali che includono la somministrazione di tutte le terapie modificanti la malattia comprovate».
Kang è giunto a una conclusione simile, affermando che l’ottimizzazione della GDMT con un inibitore SGLT2, così come un inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina (ARNI), «può precludere la necessità di TEER nei pazienti con miglioramento della MR funzionale e potrebbe ridurre il rischio residuo dopo l’esecuzione di TEER».
Lo studio EFFORT, disegno e risultati
È stato dimostrato che gli inibitori SGLT2 riducono il rischio di eventi cardiovascolari maggiori, tra cui mortalità e ospedalizzazioni, nei pazienti con scompenso cardiaco in una gamma di frazioni di eiezione. Nonostante le attuali raccomandazioni, tuttavia, gli inibitori SGLT2 non vengono utilizzati molto spesso nei pazienti con scompenso cardiaco con MR funzionale perché «i loro effetti sul rimodellamento cardiaco e sulla RM funzionale sono incerti», ha detto Kang.
Per lo studio EFFORT, i ricercatori hanno randomizzato 128 pazienti (età media 66,4 anni; 61% donne) con insufficienza cardiaca funzionale NYHA di classe II o III e EF lievemente o moderatamente ridotta (LVEF media 42%) trattati con GDMT più ertugliflozin o placebo.
Kang ha detto di aver escluso i pazienti con LVEF < 35% perché le attuali linee guida raccomandano gli inibitori SGLT2 come indicazione di classe 1 per lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (HFrEF). Inoltre, poiché sono stati esclusi anche i pazienti programmati per un intervento mitralico, l’area media effettiva dell’orifizio del rigurgito (EROA) era inferiore a quella riportata nei precedenti studi TEER, con solo 10 pazienti con un EROA =/> 0.40 cm2.
Circa il 43% dei pazienti è stato trattato con un ARNI, l’84% con un beta-bloccante e il 53% con un antagonista del recettore dei mineralcorticoidi (MRA). Durante il follow-up, l’uso concomitante della GDMT non è cambiato, a eccezione di un paziente in cui un ACE-inibitore è stato sostituito con ARNI nel gruppo placebo. L’endpoint primario, la variazione dell’EROA del MR funzionale dal basale a 12 mesi, era significativamente diverso tra i pazienti trattati con ertugliflozin e placebo (-0,05 vs 0,03 cm2; P < 0,001).
In un’analisi di sottogruppo prespecificata, non c’è stata alcuna interazione tra il gruppo di trattamento e la variazione dell’EROA in base alla causa e al meccanismo del MR funzionale, del ritmo cardiaco, dell’EF, della presenza di diabete o dell’uso di ARNI. Anche il volume del rigurgito, così come l’indice del volume atriale sinistro e lo strain longitudinale globale, sono stati significativamente migliorati con ertugliflozin. Complessivamente, il 44,8% dei pazienti nel gruppo ertugliflozin ha avuto un miglioramento nella classe funzionale NYHA rispetto al 14,3% nel gruppo placebo (P < 0,001).
L’importanza di una solida terapia di fondo
Negli Stati Uniti, la M-TEER ha una raccomandazione di classe 2a (livello di evidenza B) per i pazienti con MR secondario grave e sintomi persistenti nonostante il trattamento con GDMT ottimale. Indipendentemente dal MR, ha detto Greene, gli inibitori SGLT2 sono una terapia fondamentale per i pazienti con scompenso cardiaco in tutto lo spettro EF.
L’anno scorso, tuttavia, un’analisi del registro TVT della Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology ha mostrato che la maggior parte dei pazienti si sottopone a M-TEER senza prima essere ottimizzata sui farmaci.
In quello studio, solo un paziente su cinque con MR secondario a scompenso cardiaco ha ricevuto una tripla terapia con un inibitore del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) o ARNI, beta-bloccante e MRA prima di sottoporsi a M-TEER con MitraClip. C’è stata un’ampia variazione tra gli ospedali, con alcuni centri che hanno fatto un buon lavoro nell’ottimizzare i pazienti sulla GDMT e altri che sono andati meno bene.
«Lo studio del registro TVT si è concentrato sull’uso di ACE-inibitori/ARB/ARNI, MRA e beta-bloccanti, e ora abbiamo l’inibitore SGLT2 come focus con questo attuale studio randomizzato il quale suggerisce ancora una volta che non si tratta solo di spuntare la casella con una GDMT qualsiasi o minima prima di procedere con queste procedure invasive e costose», ha detto Greene.
«Salvo controindicazioni assolute, dobbiamo prima di tutto ottimizzare veramente la GDMT con tutte le terapie mediche comprovate», ha aggiunto. «Lo studio del registro TVT ha suggerito che, nella pratica statunitense del mondo reale, ci sono grandi lacune nell’uso della tripla terapia GDMT prima di procedere a M-TEER. Sfortunatamente, immaginiamo che l’uso della terapia quadrupla per HFrEF prima di M-TEER sia ancora più basso».
Greene ha osservato che altri studi hanno mostrato risultati simili. PROVE-HF, per esempio, ha dimostrato che l’uso di un ARNI ha ridotto la gravità del RM nei pazienti con FA ridotta, con la prevalenza di MR grave che è diminuita di quasi la metà.
Anche con la terapia con defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) le prove del mondo reale suggeriscono che l’ottimizzazione della GDMT prima di attivare il dispositivo è spesso molto scarsa, ha sottolineato Greene. Nello studio PROVE-HF, circa un terzo dei pazienti che inizialmente soddisfacevano i criteri per un ICD di prevenzione primaria al basale non erano più idonei all’ICD 6 mesi dopo aver iniziato un trattamento con sacubitril/valsartan. I risultati di PROVE-HF sono ancora più impressionanti perché circa tre quarti dei pazienti erano già in trattamento con un ACE-inibitore o un ARB al basale, ha aggiunto.
Fonte:
Kang DH, Park SJ, Shin SH, et al. Ertugliflozin for Functional Mitral Regurgitation Associated With Heart Failure: EFFORT Trial. Circulation. 2024 May 1. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069144. Epub ahead of print. leggi
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