Intervento coronarico percutaneo: molti cardiologi diffidenti nel sospendere l’aspirina così rapidamente in tutti i pazienti tranne quelli a più alto rischio di sanguinamento
Nonostante ulteriori nuovi dati a sostegno della pratica di utilizzare ticagrelor in monoterapia appena 1 mese dopo l’intervento coronarico percutaneo (PCI) per la sindrome coronarica acuta (ACS), molti cardiologi sembrano diffidenti nel sospendere l’aspirina così rapidamente in tutti i pazienti tranne quelli a più alto rischio di sanguinamento. I diversi pareri dei maggiori specialisti americani sull’argomento, raccolti ad Atlanta durante la recente sessione scientifica 2024 dell’American College of Cardiology (ACC 24).
Le recenti evidenze dello studio ULTIMATE-DAPT
Lo studio ULTIMATE-DAPT è stato presentato da Gregg W. Stone, dell’Icahn School of Medicine at Mount Sinai di New York, all’ACC 24 e contemporaneamente pubblicato su “Lancet“. Sui 3.400 pazienti sottoposti a PCI con stent a eluizione di farmaco (DES) e sopravvissuti senza eventi fino a 1 mese di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) sia con ticagrelor che con aspirina, lo studio non ha mostrato alcuna differenza negli eventi avversi cardiovascolari e cerebrovascolari maggiori, definiti come morte cardiaca, infarto miocardico, ictus ischemico, trombosi definita dello stent o rivascolarizzazione del vaso target (TVR) clinicamente guidata, tra i pazienti randomizzati a continuare ticagrelor più aspirina o placebo.
Inoltre, il tasso di sanguinamento clinicamente rilevante (BARC 2, 3 o 5) a 12 mesi è stato significativamente più basso nel gruppo trattato con ticagrelor in monoterapia (2,1% vs 4,6%; HR 0,45; IC 95% 0,30-0,66).
Mentre molti cardiologi alla riunione dell’ACC sembravano pronti ad apportare cambiamenti nella propria pratica clinica e chiedevano aggiornamenti alle linee guida a sostegno di una DAPT più breve, molti altri sulla scia della conferenza hanno ammesso che di non sentirsi ancora ancora pronti a seguire l’esempio.
Christopher Cannon, del Brigham and Women’s Hospital di Boston, ha detto di essere stato rassicurato dai dati ULTIMATE-DAPT, ma di stare pianificando di «mantenere 1 anno come standard, seguito dal calcolo del punteggio di rischio DAPT e dalla decisione a lungo termine«. Nel caso di un rischio maggiore di sanguinamento, allora l’interruzione anticipata dell’aspirina sarebbe stata ora un’opzione, ha precisato. Citando le dimensioni «moderate» dello studio, ha detto che questa non poteva essere considerata la «parola definitiva» su questo argomento.
Allo stesso modo, Sripal Bangalore, della NYU School of Medicine di New York, ha affermato che ULTIMATE-DAPT si è basato su altri studi a sostegno di durate più brevi di DAPT, tra cui T-PASS, TALOS-AMI e TOPIC. Ha aggiunto di essere un sostenitore dell’abbandono precoce dell’aspirina, ma in dipendenza dalle caratteristiche del paziente. «Uso questa strategia nella pratica clinica di routine per ridurre l’escalation a 3 mesi (per i pazienti ad alto rischio ischemico) e per ridurre l’escalation a 1 mese per quelli ad alto rischio di sanguinamento» ha detto.
Molte variabili da considerare
Anche con tutti i dati disponibili, Chandan Devireddy, dell’Emory University Hospital di Atlanta, ha osservato che prendere decisioni sulla DAPT è ancora un «percorso piuttosto impegnativo da percorrere» e che vorrebbe vedere le linee guida aggiornate in modo da riflettere tutte le nuove prove prima di cambiare la sua pratica clinica.
«Con i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, mi sono sicuramente mosso per passare a singoli agenti antiaggreganti piastrinici. Ritengo che i dati e le indicazioni siano piuttosto solidi» ha detto Devireddy. «Dove ho problemi in questo scenario più ampio che comprende l’ACS e la cardiopatia ischemica cronica è il numero di variabili che, a mio avviso, sono ancora coinvolte nel prendere questa decisione».
Al di là del rischio emorragico complessivo del paziente e del tipo di malattia che hanno i pazienti, Devireddy ha detto che componenti come la complessità del PCI, il tipo di stent, l’uso del dispositivo percutaneo transvalvolare Impella, la guida IVUS (sonda ecografica intracoronarica) e la potenza antipiastrinica rendono «difficile per me fare il salto su larga scala passando agli antipiastrinici a singolo agente 1 mese dopo un ACS». Ha aggiunto di rimanere preoccupato per l’aderenza al farmaco, soprattutto considerando che ticagrelor viene assunto due volte al giorno.
Anche Srihari Naidu, del Westchester Medical Center di Valhalla, ha sollevato la questione dell’aderenza al farmaco con ticagrelor, un punto che – ha detto – non è stato discusso abbastanza. «Nel contesto di uno studio clinico, tutti i pazienti sono aderenti alla terapia» ha precisato. «Ci saranno persone che assumeranno ticagrelor due volte al giorno per la durata di 11 mesi. Nel mondo reale, sono molto preoccupato che i pazienti smettano di prendere una dose ogni tanto, e se il tasso di aderenza è inferiore, si hanno molti meno farmaci a disposizione. E senza l’aggiunta di aspirina, non si ha alcun ripiego per assicurarsi di avere una terapia antipiastrinica in corso. Quindi non sappiamo se questo nel mondo reale reggerà».
Anche se i pazienti sono completamente aderenti alla terapia, ha continuato Naidu, «quello che si dovrebbe fare dopo è cercare di trovare popolazioni di pazienti ad alto rischio per vedere se il beneficio è ancora valido».
Un possibile punto di svolta
ULTIMATE-DAPT ha dimostrato che il passaggio alla monoterapia dopo 1 mese dal PCI può essere un’opzione nei pazienti a basso rischio che ricevono un PCI «moderno», ha detto Naidu. Al momento, ha aggiunto di non avere apportato grandi cambiamenti alla sua pratica clinica, ma di osservare attentamente le prove.
«Ho pazienti in cui cui nel tempo ho abbandonato l’aspirina», ha aggiunto. «Ma questi tendono ad essere pazienti per i quali ritengo che il rischio complessivo sia inferiore, anatomicamente, clinicamente o per comorbilità quali trombosi dello stent e di solito sono almeno 3 mesi dopo il PCI».
Anche Anuradha Tunuguntla, del Nebraska Heart Institute di Lincoln, ha detto di non avere incorporato 1 mese di DAPT nella sua pratica attuale, ma ha definito i dati ULTIMATE-DAPT una «promettente opportunità». «Riconosciamo i vantaggi di ridurre il rischio di sanguinamento senza compromettere la sicurezza degli eventi ischemici, specialmente nei pazienti con PCI per ACS», ha affermato. «Stiamo esplorando questa strategia caso per caso, considerando le caratteristiche del paziente, il sanguinamento e i rischi ischemici».
Generalizzare i risultati è difficile data la composizione della popolazione dello studio ULTIMATE-DAPT, che era per lo più cinese e comprendeva un mix di pazienti con ACS, ha sottolineato Tunuguntla. «Con l’uso diffuso di dosaggi di troponina ad alta sensibilità, c’è stato un calo significativo dei veri casi di angina instabile, che potenzialmente porta a sovrapposizioni con pazienti non ACS», ha detto.
Se un singolo studio non può da solo cambiare le linee guida, Tunuguntla ha peraltro affermato che, data la totalità dei dati, si aspetta una «notevole evoluzione nelle raccomandazioni delle linee guida per ridurre la durata della DAPT nei pazienti PCI post-ACS».
«Siamo a un punto di svolta», ha aggiunto Naidu. «Penso che uno o due studi su larga scala ben disegnati possano essere completamente rivoluzionari» rispetto all’attuale pratica clinica, ha concluso.