In tempi brevi un numero di patologie sempre maggiore verrà trattato con le terapie CAR-T, al contempo queste terapie passeranno alla seconda linea di cure
In tempi brevi un numero di patologie sempre maggiore verrà trattato con le terapie CAR-T, al contempo queste terapie passeranno alla seconda linea di cure. Il sistema deve quindi prepararsi ad un utilizzo sempre più diffuso e su grande scala di questa tecnologia breakthrough.
DALL’INIZIO DELLA RIVOLUZIONE CAR-T ALLE SFIDE ATTUALI
Nel 10° anniversario della somministrazione di una terapia sperimentale a base di CAR-T a Emily Whitehead, bimba di 7 anni affetta da leucemia e trattata al Children’s Hospital di Philadelphia, nuove terapie CAR-T si aggiungono con grandi aspettative per nuove indicazioni. L’innovazione portata dalle terapie CAR-T al di fuori di ogni dubbio rappresenta uno dei traguardi medici più importanti del nuovo secolo nella battaglia contro i tumori. Ai loro successi ed al loro sviluppo futuro sono stati dedicati centinaia di lavori; molti di questi hanno contribuito alle attuali indicazioni e molti altri stanno facendo la stessa cosa per anticiparne l’utilizzo e/o ampliarlo ad altre patologie.
Infatti, alle iniziali indicazioni (leucemia linfoblastica acuta, linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B, linfoma a cellule mantellari, linfoma follicolare), per pazienti fortemente pretrattati (dalla terza linea di trattamento in avanti), si sono aggiunte quelle sul mieloma multiplo e le anticipazioni alla seconda linea nel linfoma diffuso a grandi cellule B e linfoma a cellule B ad alto grado. Nel mieloma i primi dati indicano un tasso di risposta globale (ORR) fino al 98%, un tasso di risposta completa (CR) del 83%, una sopravvivenza libera da progressione (PFS) e una sopravvivenza globale mediana (OS) non ancora raggiunte al momento dell’ultima analisi dei dati, suggerendo che più del 50% dei pazienti è libero da progressione di malattia a oltre 2 anni*.
IMPATTO DELL’INNOVAZIONE TERAPEUTICA SULL’ORGANIZZAZIONE
Per tutte queste indicazioni, una sola infusione di questo trattamento personalizzato rappresenta una speranza di vita unica, per pazienti che non avrebbero alternative terapeutiche al progredire della loro patologia.
Ma già l’esperienza delle prime indicazioni, che ha riguardato un numero esiguo di pazienti, ha messo subito a dura prova il sistema organizzativo assistenziale, facendo emergere la necessità di creare un nuovo expertise e nuovi concreti modelli organizzativi rapidamente applicabili, poiché i tempi di accesso sono cruciali e critici per i pazienti.
In questo senso quindi, oltre l’impegno clinico, alcuni nodi sono emersi da subito come fondamentali: accreditamento richiesto ai centri per poter somministrare e gestire in piena sicurezza la procedura in ogni suo passaggio, organico adeguato e pienamente dedicato, spazi adeguati all’interno della struttura accreditata, percorso amministrativo strutturato, efficiente, rapido nei diversi passaggi contrattuali dall’acquisto in poi.
NODI CHIAVE DA SCIOGLIERE PER ACCELERARE LA CORSA
Restano alcuni punti chiave irrisolti e su cui è cruciale un confronto alla ricerca di soluzioni appropriate e sostenibili:
1. Funding: quali modelli di sostenibilità alla luce della prossima rimborsabilità di nuove indicazioni, dell’anticipo a linee di terapia più precoci delle indicazioni in essere, dell’uscita dal fondo innovativi di alcune indicazioni? Quale regulation delle tariffe dedicate e quale modello di gestione della mobilità?
2. Modelli organizzativi: esperienze e competenze attuali delle direzioni strategiche delle aziende sanitarie a supporto della costruzione di strutture adeguate (non solo CAR-T team efficienti, ma ufficio finanziario, legale, economato).
3. Produttività: costruzione di modelli appropriati/sostenibili attraverso analisi dei costi attuali di procedura (CAR-T non è una terapia ma una procedura), analisi delle risorse umane, revisione dei criteri AIFA di accreditamento dei centri.
4. Referral: accorciamento dei tempi di invio ai centri Hub abilitati, nuove funzioni di rete, nuova condivisione dati, nuove forme di ricerca collaborativa.
PAROLE CHIAVE: ACCESSO ALL’INNOVAZIONE, PROGRAMMAZIONE, SOSTENIBILITA’
Per ora queste terapie sono riservate a pazienti pesantemente pretrattati a causa dei dati disponibili , ma con un occhio al futuro, occorre già prepararsi ad una escalation rapida nelle sequenze di trattamento.
Attraverso tavoli formativi regionali che hanno riunito i maggiori esperti di settore protagonisti della filiera assistenziale, cittadini, tecnici regionali, Motore Sanità attraverso il suo Osservatorio Innovazione ha affrontato questi cogenti temi nell’ottica di dare supporto alle istituzioni raccogliendo i bisogni attuali, le criticità ad oggi affrontate, le buone pratiche messe in atto. Sono emerse dal percorso alcune concrete proposte per affrontare queste sfide attraverso soluzioni condivise, coerenti con le risorse e con le appropriate richieste di accesso rapido alla nuova cura.
DAI BISOGNI RACCOLTI ALLE SOLUZIONI OPERATIVE PROPOSTE SCELTE ETICO-POLITICHE: PROPOSTE
• Pianificazione e budget previsionali: La programmazione preventiva è essenziale. Ogni regione deve avere chiare linee guida sul budget assegnato e da destinare alle terapie CAR-T per l’anno successivo, considerando l’espansione delle indicazioni e l’efficacia dei trattamenti.
***Da segnalare la best practice della regione FRIULI-VENEZIA GIULIA che non avendo accesso, come Regione a statuto autonomo, al Fondo farmaci Innovativi, già da 2 anni ha stanziato un fondo dedicato a questi e creato a parte un fondo separato per CAR-T, sovraziendale, questo fondo viene aggiornato preliminarmente di anno in anno, in base ad una attenta analisi programmatoria di impatto.
• Finanziamento adeguato: Le terapie CAR-T, spesso considerate salvavita, richiedono investimenti significativi. È cruciale garantire che le risorse siano adeguate a coprire i costi senza creare disparità nell’accesso.
• Flussi di rendicontazione: La gestione dei flussi contabili relativi alle CAR-T inserite nel fondo farmaci innovativi, in ogni Regione deve essere sempre scorporata dai normali flussi di spesa ospedaliera come da normativa (oggi non sempre questo avviene, causando, nei centri Hub prescrittori, preoccupazione da parte delle direzioni strategiche per la tenuta dei propri conti).
• Considerazioni culturali sull’innovazione: È importante promuovere un atteggiamento culturale favorevole alla vera innovazione, da intendersi come un investimento e non solo un costo da governare. L’implementazione di terapie innovative come CAR-T che salvano la vita dei pazienti non può subire rallentamenti di accesso.
Riallineamento delle istituzioni: Le istituzioni sanitarie e politiche devono collaborare per garantire che le procedure diagnostiche necessarie per l’utilizzo delle terapie CAR-T siano integrate nel servizio e finanziariamente sostenute.
SCELTE ORGANIZZATIVE/PROGRAMMATORIE: PROPOSTE
• Riorganizzazione dell’accesso e gestione dei pazienti, rendicontazione dei flussi di spesa:
• Proposta: Riorientare l’accesso in ematologia dei pazienti CAR-T in base ai bisogni ed esigenze del momento, creando una struttura flessibile/dinamica che non sia basata solo su un numero fisso di posti letto. Chiarire in maniera definitiva il flusso amministrativo corretto riguardo alle spese di gestione delle terapie tra Regioni e direzioni generali delle strutture di cura che somministrano CAR-T.
• Implementazione: Certificare un numero maggiore di stanze rispetto a quelle normalmente assegnate per i trapianti, adottando un percorso J (Just-In-Time). Sull’esempio della best practice della Regione Friuli-Venezia Giulia e per sgravare contabilmente le direzioni generali dei centri Hub utilizzatori di CAR-T, creare ad inizio anno un fondo sovraziendale dedicato a queste terapie.
• Personale medico e tecnico dedicato alle CAR-T:
• Proposta: Destinare personale specifico adeguatamente formato alla gestione della procedura CAR-T, superando le attuali difficoltà legate alla gestione di appoggi e consulenze al bisogno. Ad oggi figure tecniche come ad esempio i data manager, ingegneri gestionali, ma non solo, previste dalla legge come figure fondamentali all’interno del CAR-T team, non possono essere assunte dalle direzioni generali dei centri abilitati.
• Implementazione: Superare le sfide organizzative, predisponendo in ogni struttura di cura accreditata la creazione di un modello assistenziale operativo ben delineato con operatori in grado di supportare adeguatamente le terapie innovative. Superare attraverso un chiarimento a livello di istituzioni e Nazionali e Regionali sulle contraddizioni riguardo l’impossibilità da parte delle direzioni strategiche dei centri Hub di assumere le figure già previste dalla legge e dalle autorità regolatorie come fondamentali nella composizione dei team CAR-T dei centri, per garantire appropriatezza e sicurezza nella somministrazione di queste terapie.
• Strutturare un’area di bassa intensità per le CAR-T:
• Proposta: Creare un’area dedicata a bassa intensità per le procedure CAR-T, basata su standard di certificazione (CNT, J, ISO) e con garanzie strutturali adeguate.
Implementazione: Le direzioni strategiche in cui operano centri CAR-T devono analizzare, raccogliere e superare in ogni singola Regione tutte le barriere burocratico/amministrative evidenziatesi ad oggi, che hanno ostacolato un accesso rapido dei pazienti alla terapia.
• Sicurezza, expertise ed accreditamento dei centri, gestione delle complicanze
• Proposta: Adottare un approccio proattivo che garantisca un accesso uniforme alla gestione delle nuove terapie intensive, basato sulla comprensione della rapida evoluzione delle indicazioni e nella gestione precoce ed esperta di complicanze come la CRS e l’ICANS. Implementare protocolli chiari per la gestione di queste richiedendo il coinvolgimento del comitato etico per decisioni critiche.
• Implementazione: rendere continua e strutturata la formazione del personale dedicato per la gestione delle terapie e delle possibili complicanze. A livello delle singole Regioni e degli organi di controllo nazionale è fondamentale effettuare un monitoraggio sulla produttività dei centri rapportato a sicurezza e necessario expertise (modello PNE), ma è anche necessario rivedere le regole AIFA di accreditamento dei centri che attualmente penalizzano la diffusione omogenea dei centri in alcune Regioni, in particolare del Sud (riferimento a criteri JACIE utilizzati per il trapianto allogenico anziché autologo come nel caso di CAR-T).
• Riconoscimento della reale intensità dell’attività:
• Proposta: misurare e riconoscere la reale intensità dell’attività ematologica, stabilire quindi reali criteri di appropriatezza, risorse necessarie e standard minimi di trattamento. In base a questo le regioni ed il MINSAL dovranno dare supporto adeguato in termini di budget, personale e gestione dell’attività in previsione di maggiori future richieste di trattamento.
• Implementazione: Raccogliere/comunicare alle amministrazioni sanitarie i bisogni e le soluzioni da mettere in campo per poter ottenere un approccio più flessibile nella gestione delle attività ematologiche (CAR-T).
• Accesso equo e sostenibile alle Terapie:
• Proposta: Garantire un accesso in linea con le evidenze scientifiche, equo, sostenibile alle terapie, evitando criteri di selezione basati solo sui costi.
• Implementazione: Sensibilizzare le istituzioni sulla necessità di investire saggiamente sull’innovazione, considerando la corretta remunerazione del personale ad alta specializzazione (aggiornamento e uniformità nel territorio Nazionale del DRG dedicato) e assicurando che le terapie innovative siano disponibili equamente per i pazienti in ogni territorio nazionale.
• Referral, reti, condivisione dati:
• Proposta: ogni regione deve strutturare un percorso chiaro, rapido ed appropriato di accesso alla terapia (dal territorio ai centri ematologici Spoke ai centri Hub).
Implementazione: costruire o implementare l’efficienza della rete ematologica regionale; creare una rete di centri nazionali esperti; omogeneizzare definitivamente le tariffe dedicate alle diverse fasi dell’intero percorso CAR-T.