Alcuni pazienti con micobatteriosi non polmonare hanno una esacerbazione della sintomatologia respiratoria (tosse in particolare) dovuta a complicanze asmatiche
Stando ai risultati di uno studio pubblicato su BMC Pulmonary Medicine, alcuni pazienti con micobatteriosi non polmonare (NTM-PD) si caratterizzano per una esacerbazione della sintomatologia respiratoria (tosse in particolare) dovuta a complicanze asmatiche. La comorbilità asmatica, secondo questo studio, può essere suggerita anche in questi pazienti con NTM-PD da livelli elevati di FeNO.
Razionale e obiettivo dello studio
Molti asmatici, come è noto, presentano un’infiammazione guidata da citochine di tipo 2 e un aumento del rilascio di FeNO dall’epitelio bronchiale. I livelli di FeNO sono moderatamente correlati con l’infiammazione eosinofila delle vie aeree e con l’iperreattività delle vie aeree, il che lo rende un marker utile per la diagnosi di asma.
Non solo: i livelli di FeNO si sono dimostrati essere anche un utile marcatore per la diagnosi di tosse asmatica, mostrando una specificità relativamente alta, pari a 0,85, nel predire l’asma adulto associato a tosse cronica.
La tosse cronica rappresenta anche un sintomo comune della NTM-PD, una condizione clinica che è causa anche di produzione di catarro, emottisi, fatigue, malessere generale e perdita di peso e che riduce la qualità della vita dei pazienti nelle fasi avanzate di malattia.
“Per quanto sia facile ipotizzare che la componente asmatica possa essere nascosta nella tosse dei pazienti con infezioni micobatteriche – scrivono i ricercatori nell’introduzione allo studio – la tosse asmatica può essere trascurata perché la NTM-PD stessa causa una tosse cronica”.
“Inoltre – aggiungono – per quanto gli ICS rappresentino un trattamento essenziale per l’asma bronchiale, si teme che questo approccio possa portare ad un’esacerbazione della NTM-PD. Al contrario, gli ICS potrebbero avere un impatto positivo sui sintomi dell’asma nei NTM e potrebbero portare ad un miglioramento della qualità di vita dei pazienti”.
Si comprende, pertanto, come una diagnosi differenziale approfondita possa ottimizzare le possibilità d’impiego di questi farmaci anche in questi pazienti difficili. Di qui il nuovo studio che si è proposto di esaminare l’impatto diagnostico della misurazione del FeNO nel predire la tosse asmatica nei pazienti con NTM-PD e gli effetti degli ICS sulla NTM-PD complicata da asma.
Disegno dello studio e risultati principali
In questo studio di coorte retrospettivo monocentrico sono stati arruolati 140 pazienti affetti da NTM-PD con misurazione del FeNO.
Sono stati selezionati pazienti con NTM-PD e complicanza asmatica (gruppo NTM+BA) in base al soddisfacimento dei criteri seguenti: pazienti NTM con sintomi coerenti con l’asma e pazienti NTM con miglioramento sintomatico dopo terapia diagnostica con ICS ± un beta 2-agonista a lunga durata d’azione (LABA).
I ricercatori hanno calcolato, quindi, un punto di cutoff diagnostico per distinguere i gruppi NTM+BA dai gruppi NTM (tutti gli altri). Inoltre, si è fatto ricorso ai referti di imaging provenienti da tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT) per esaminare la loro associazione con i livelli di FeNO.
Risultati principali
In totale sono stati inclusi nello studio 89 pazienti. (31 nel gruppo NTM+BA e 58 nel gruppo NTM). Rispetto al gruppo NTM, il gruppo NTM+BA presentava tassi più elevati di malattia allergica (51,6% vs. 22,4%; p=0,0085) e valori più elevati di FeNO (mediana, 23 [range inter quartile {IQR}, 15,0-43,0] ppb vs. mediana, 17 [IQR, 11,8-23,0] ppb; p=0,015).
Considerando i pazienti NTM e comorbilità asmatica identificati a seguito del miglioramento sintomatico dopo terapia diagnostica dell’asma che utilizzava principalmente ICS/LABA con riferimento ai livelli di FeNO, la maggior parte di questi (91,0%, 20/22) ha sperimentato un rapido miglioramento dei sintomi; inoltre, i risultati del test per l’identificazione di bacilli acido-resistenti (coltura di AFB) – uilizzato per i micobatteri – non sono peggiorati (tasso di positività della coltura (%): Pre-trattamento: 59,1% vs. Post-trattamento: 40,9%, p=0,3660) a 6 mesi dall’inizio della terapia diagnostica.
Il punto di cutoff diagnostico ottimale della FeNO per distinguere i due gruppi è stato calcolato come pari a 21,5 ppb dalla curva ROC (sensibilità 75%, specificità 71,93%, p<0,0001; area sotto la curva: 0,7989).
Da ultimo, non è stata osservata alcuna correlazione significativa tra i livelli di FeNO e i quadri di gravità desunti dai referti di imaging nei pazienti.
Considerazioni conclusive
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno affermato: “Nel presente studio sono stati riportati dei casi in cui i sintomi dell’asma sono migliorati senza esacerbazione di NTM-PD per sei mesi dopo l’inizio o l’intensificazione della terapia con ICS. Alla luce dei risultati attuali e di precedenti segnalazioni di crosstalk Th2-Th17 per diversi mesi, la soppressione dell’infiammazione Th2 da parte degli ICS potrebbe portare a un miglioramento dei sintomi clinici senza esacerbazione della NTM-PD”.
“Sulla base dei risultati di questo studio – continuano i ricercatori – i pazienti affetti da NTM-PD con disposizione atopica e sintomi variabili o sintomi scatenanti suggestivi di asma dovrebbero essere sottoposti ad un esame aggressivo della reversibilità delle vie aeree e dei livelli di FeNO per determinare se hanno o meno complicazioni asmatiche. Se possibile, prima di iniziare il trattamento con ICS si dovrebbe eseguire un test di broncodilatazione con metacolina per rafforzare la diagnosi di asma”.
Una domanda irrisolta derivante dai risultati dello studio è relativa alla determinazione della dose di ICS da utilizzare in questi pazienti: ”Una risposta a breve termine al trattamento con una dose di ICS simile a quella del trattamento asmatico abituale può essere presa in considerazione per i pazienti con NTM-PD che presentano risultati positivi suggestivi di asma – spiegano i ricercatori -. Tuttavia, la somministrazione prolungata di ICS a lungo termine potrebbe esacerbare la NTM-PD, e potrebbe essere necessario durante il trattamento con ICS valutare l’infiammazione Th2 e ridurre la dose di ICS in modo appropriato nel tempo, considerando l’interruzione degli ICS quando i sintomi dell’asma migliorano sufficientemente. (…) Sono necessari, pertanto, studi ulteriori per determinare la durata e la dose appropriata della terapia con ICS per la NTM-PD complicata da asma”.
Da ultimo, lo studio ha anche dimostrato che i livelli di FeNO non sono correlati alla gravità delle dei referti di imaging o al grado di bronchiectasie o bronchioliti nei pazienti con NTM-PD (ed è noto che le bronchiettasie e le bronchioliti progrediscono con lo sviluppo della NTM-PD.
Nonostante alcuni limiti metodologici intrinseci del lavoro, quali il disegno retrospettivo e monocentrico dello studio, i risultati ottenuti suggeriscono che asma e NTM sono malattie infiammatorie croniche con meccanismi diversi e che il loro decorso clinico dipende dal trattamento.
Questo studio ha dimostrato, per la prima volta, che i livelli di FeNO sono utili alla diagnosi di NTM-PD complicata da asma, così come per la diagnosi di asma tipico.
L’auspicio degli autori del lavoro è che vengano condotti ulteriori studi per chiarire i meccanismi immunitari alla base di queste complicanze e per identificare biomarcatori che possano essere utilizzati come indici terapeutici dell’asma quando si utilizzano gli ICS nella NTM-PD.
Bibliografia
Miki M et al. The diagnostic impact of fractional exhaled nitric oxide for asthmatic cough in nontuberculous mycobacterial pulmonary disease. BMC Pulm Med 24, 210 (2024). https://doi.org/10.1186/s12890-024-03028-3
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