Ipertensione: la denervazione renale con alcol disidratato può essere un’opzione quando la pressione sanguigna è rimasta incontrollata nonostante l’assunzione di farmaci
La denervazione renale con alcol disidratato può essere un’opzione per alcuni pazienti la cui pressione sanguigna è rimasta incontrollata nonostante l’assunzione di un massimo di cinque farmaci antipertensivi. È quanto suggerisce lo studio TARGET BP 1, i cui risultati sono stati presentati ad Atlanta, durante la sessione scientifica 2024 dell’American College of Cardiology (ACC), e pubblicati contemporaneamente su “Circulation”.
A 3 mesi, la pressione arteriosa ambulatoriale nelle 24 ore era inferiore di 3,2 mm Hg in coloro che sono stati sottoposti ad ablazione perivascolare mediata dall’alcol rispetto a un gruppo di controllo fittizio, ha riferito David Kandzari, del Piedmont Heart Institute di Atlanta.
«Questi risultati sono stati coerenti sia negli intervalli diurni che notturni mediante valutazione ambulatoriale della pressione sanguigna, nonché in sottogruppi prespecificati» ha aggiunto nella sua presentazione. «Al contrario, non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda la pressione arteriosa sistolica o diastolica a 3 mesi».
La denervazione renale alcol-mediata entra nel dibattito in un momento in cui altre due opzioni sono recentemente diventate disponibili negli Stati Uniti. Nel novembre 2023, la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha autorizzato sia i sistemi di denervazione renale ‘Paradise’ (Recor Medical/Otsuka Medical Devices) basati su ultrasuoni che i sistemi di denervazione renale ‘Symplicity Spyral’ (Medtronic) basati su radiofrequenza, entrambi con indicazioni per la gestione dell’ipertensione quando la modifica dello stile di vita e la terapia medica non sono sufficienti.
I vantaggi del nuovo approccio
L’alcol disidratato, ha spiegato Kandzari, è uno dei numerosi nuovi approcci in fase di sperimentazione in questo ambito in rapida crescita e può avere diversi vantaggi rispetto ad altri in uso oggi, primo tra tutti il fatto che si tratta di un singolo trattamento mirato.
La procedura di denervazione renale ha comportato una media di 2,2 iniezioni per paziente di 0,6 mL di alcol disidratato, con una dose massima di 2,4 mL per paziente erogata tramite catetere nello spazio perivascolare circostante l’arteria renale. In alcuni pazienti sono state trattate anche arterie renali accessorie di diametro compreso tra 3 mm e 7 mm fornitrici di una perfusione > 20% del parenchima renale, con un massimo di un’arteria accessoria trattata per lato.
«A differenza della somministrazione di ultrasuoni, che in media è di due trattamenti per arteria renale, o dell’energia a radiofrequenza, che è costituita da più trattamenti, questa sarebbe una procedura molto più efficiente» ha detto Kandzari. «Inoltre, può essere associato a un minore disagio del paziente non impiegando energia termica per l’ablazione. In terzo luogo, con un periodo più breve della procedura stessa c’è un minore utilizzo delle risorse, una minore esposizione alle radiazioni, un minore utilizzo del mezzo di contrasto».
Questo tipo di denervazione renale non richiede investimenti in apparecchiature come sistemi basati su ultrasuoni o radiofrequenza perché tutto ciò che utilizza è un catetere e alcol disidratato, che è in genere economico e accessibile, ha fatto notare Kandzari.
Lo studio TARGET BP 1 in dettaglio
Per lo studio, i ricercatori di 99 centri in nove paesi hanno arruolato 148 pazienti (età media 56,7 anni; 24% femmine) che sono stati randomizzati a ricevere la procedura di denervazione renale alcolica e 153 pazienti (età media 55,6 anni; 27,5% femmine) che sono stati randomizzati a una procedura fittizia consistente solo in un’angiografia renale diagnostica.
I pazienti soddisfacevano i criteri di arruolamento se avevano una pressione sistolica media ambulatoriale compresa tra 150 e 180 mm Hg e una pressione diastolica media di 90 mm Hg o superiore. Prima della randomizzazione, i pazienti dovevano avere una pressione sistolica ambulatoriale media nelle 24 ore compresa tra 135 e 170 mm Hg.
Tutti dovevano anche aver seguito un regime stabile da due a cinque farmaci antipertensivi per almeno 4 settimane e aver mantenuto tale regime per 3 mesi, dopodiché erano stati consentiti cambiamenti se clinicamente indicati. L’analisi del sangue e delle urine per verificare l’aderenza ai farmaci è stata eseguita al basale e a 3 mesi.
Al basale, la pressione arteriosa sisto/diastolica media nelle 24 ore era di 146,3/87,2 mm Hg nel gruppo di denervazione e di 146,2/87,6 mm Hg nel gruppo di controllo fittizio. La riduzione della pressione arteriosa sistolica ambulatoriale a 3 mesi ha favorito la denervazione renale, con cali medi della pressione sistolica di 10 mm Hg rispetto a 6,8 mm Hg nel gruppo di controllo fittizio (P = 0,049).
Il gruppo di denervazione renale ha visto una riduzione della pressione arteriosa sistolica a 3 mesi di 12,7 mm Hg e il gruppo di controllo fittizio ha visto una differenza di 9,7 mm Hg (P = 0,173). Allo stesso modo, non ci sono state differenze significative tra i gruppi dal basale a 3 mesi rispetto a cambi di farmaco, né differenze nel punteggio di titolazione della dose o nella dose definita giornaliera.
Le analisi dei sottogruppi prespecificati hanno generalmente favorito la terapia di denervazione renale, includendo le maggiori riduzioni osservate nei pazienti ecografici rispetto a quelli non statunitensi. Inoltre, entità simili di riduzione della pressione arteriosa sono state osservate nei pazienti neri rispetto a quelli bianchi.
Eventi avversi maggiori a 30 giorni, consistenti principalmente in ipotensione richiedente un intervento o un cambio di farmaco, si sono verificati nel 4,7% del gruppo trattato con denervazione renale e in nessun paziente nel gruppo di controllo fittizio (P = 0,007). Infine, in entrambi i gruppi non sono state osservate differenze nella funzionalità renale dal basale a 3 e 6 mesi.
Necessari ulteriori test per verificare l’efficacia della procedura
Secondo Kandzari, le differenze relative nel controllo della pressione arteriosa tra i gruppi sono di «significato clinico incerto», considerando l’entità positiva registrata nel gruppo di controllo fittizio rispetto al gruppo di denervazione renale dell’effetto di abbassamento della pressione arteriosa. Tale effetto, ha suggerito, può essere dovuto all’aderenza ai farmaci o al noto alto grado di variabilità nella misurazione della pressione nelle visite ambulatoriali.
«Allo stesso modo, le riduzioni statisticamente significative ma ancora inferiori al previsto della pressione arteriosa ambulatoriale che favoriscono la denervazione renale potrebbero essere state ridotte da incongruenze non documentate nell’aderenza ai farmaci tra i gruppi» ha osservato Kandzari.
Mentre la pressione arteriosa ambulatoriale è riconosciuta come una misura più costante del carico di pressione arteriosa, anch’essa è soggetta a variabilità, ha aggiunto. I ricercatori hanno in programma di seguire i pazienti fino a 3 anni. Pur essendo necessario fare ancora verifiche per determinare l’efficacia dell’ablazione alcol-mediata, Kandzari ha detto che il test definitivo sarà probabilmente basato sul confronto con uno dei due sistemi attualmente approvati.
Fonte:
Kandzari DE, Weber MA, Pathak A, et al. Effect of Alcohol-Mediated Renal Denervation on Blood Pressure in the Presence of Antihypertensive Medications: Primary Results from the TARGET BP I Randomized Clinical Trial. Circulation. 2024 Apr 8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069291. Epub ahead of print. leggi