Insufficienza cardiaca congestizia ambulatoriale, l’uso di furosemide per via endovenosa associato a metolazone migliora la diuresi
Secondo uno studio condotto in pazienti con insufficienza cardiaca (HF) congestizia ambulatoriale, l’uso di furosemide per via endovenosa associato a metolazone, diuretico tiazidico, ha portato a una natriuresi significativamente migliore, nonché a un maggiore aumento del volume delle urine e a una maggiore riduzione del peso corporeo, rispetto alla sola furosemide per via endovenosa. I risultati dello studio – denominato DEA-HF – sono stati presentati a Lisbona nel corso del Congresso sull’insufficienza cardiaca 2024 della Società Europea di Cardiologia (ESC) e pubblicati contemporaneamente su “JACC: Heart Failure”.
L’aggiunta di acetazolamide per via endovenosa alla furosemide, d’altra parte, non ha portato a una migliore natriuresi o escrezione del volume urinario. Questi dati, affermano i ricercatori, dovrebbero aiutare nell’uso dei diuretici nei pazienti con scompenso cardiaco cronico grave che sperimentano congestione refrattaria.
«Per anni, quello che abbiamo fatto è stato estrapolare i dati dai pazienti con insufficienza cardiaca acuta ai pazienti cronici» ha detto il ricercatore senior Oren Caspi, del Rambam Health Care Campus di Haifa (Israele). «Inoltre, questo studio è stato condotto su pazienti con insufficienza cardiaca cronica trattati con terapia medica contemporanea. In questo caso, dobbiamo pensare alla contemporaneità in due modi: la terapia medica diretta dalle linee guida [GDMT] che modula la storia naturale della malattia e la terapia decongestionante».
Inclusi pazienti in fase avanzata di malattia
Il ricercatore principale Aharon Abbo, anch’egli del Rambam Health Care Campus, ha detto che nello studio sono stati inclusi pazienti con congestione refrattaria, ovvero quelli «in una fase avanzata della malattia in cui sono in terapia medica diretta dalle linee guida massimamente tollerata ma hanno ancora bisogno di molti diuretici».
Questi pazienti sono stati trattati settimanalmente in ambito ambulatoriale con somministrazione endovenosa di diuretici nell’arco di 3-6 ore. L’assistenza ambulatoriale ha dimostrato di essere sicura ed efficace in studi precedenti per promuovere una sostanziale produzione di urina, perdita di peso e natriuresi, affermano i ricercatori, ed è stato suggerito che un’impostazione diurna dello scompenso cardiaco potrebbe essere un modo migliore per gestire i pazienti con scompenso cardiaco congestizio-refrattario rispetto al ricovero in ospedale.
Nel DEA-HF tre regimi farmacologici a confronto
In questo studio crossover intra-paziente, 42 pazienti (età media 72 anni; 60% femmine) sono stati randomizzati in sei gruppi in base alla sequenza di trattamento e trattati con uno dei tre regimi di diuresi:
- furosemide 250 mg per via endovenosa da sola;
- furosemide ev 250 mg più metolazone orale 5 mg;
- furosemide ev 250 mg più acetazolamide ev 500 mg.
La stragrande maggioranza (93%) dei pazienti presentava sintomi di classe NYHA III/IV e livelli significativamente elevati di NT-proBNP al basale (mediana 3.558 pg/mL). Quasi tutti sono stati trattati con beta-bloccanti, inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) e antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e tutti i pazienti erano in trattamento con diuretici orali dell’ansa ad alte dosi al basale (furosemide di fondo 160 mg al giorno). La metà dei pazienti presentava scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata.
La quantità di escrezione di sodio, l’endpoint primario dello studio, è risultata significativamente maggiore con furosemide e metolazone (4.691 mg) rispetto a furosemide e a furosemide più acetazolamide (3.835 e 3.584 mg, rispettivamente). Anche il volume di urina è risultato maggiore con la combinazione furosemide/metolazone (1,84 vs 1,71 L con furosemide da sola e 1,58 L con furosemide più acetazolamide).
Il peggioramento della funzione renale, definito come un aumento di 0,3 mg/dL o superiore della creatinina sierica o una diminuzione del 20% o maggiore della velocità di filtrazione glomerulare stimata, è stato significativamente più elevato con furosemide e metolazone, ma non ha portato ad alcun evento che richiedesse il ricovero in ospedale. In questo contesto monitorato, non c’erano segni di iponatriemia, diskalemia o ipotensione sintomatica.
«Dobbiamo pensare al metolazone come a una terapia efficace» ha detto Caspi. «Per coloro che effettivamente raggiungono un tetto con la massima efficacia diuretica dei diuretici dell’ansa, si ha necessità di avere metolazone al bisogno. Ci sono alcuni eventi avversi come il peggioramento della funzionalità renale, ma questo non si è tradotto in eventi clinicamente significativi. Quindi, penso che questa sia un’opzione praticabile per questi pazienti».
Inoltre, «ora sappiamo che l’acetazolamide per via endovenosa non è efficace come aggiunta alla furosemide» ha proseguito Caspi. «Questo è importante, soprattutto nel contesto di alti tassi di terapia medica diretta dalle linee guida»
Risultati in conflitto con lo studio ADVOR
Nell’ADVOR , uno studio su pazienti con scompenso cardiaco acuto scompensato con sovraccarico di volume, l’aggiunta di acetazolamide alla terapia diuretica dell’ansa ha portato a una maggiore incidenza di decongestione di successo rispetto alla sola furosemide.
Sia Caspi che Abbo hanno detto che i diversi risultati tra il loro studio e ADVOR potrebbero essere spiegati dalla popolazione di pazienti (pazienti con scompenso cardiaco acuto vs cronico), ma anche perché includevano pazienti trattati con inibitori SGLT2. Sia l’acetazolamide che gli inibitori SGLT2 agiscono sul nefrone prossimale dei reni, con gli inibitori SGLT2 che potenzialmente diminuiscono l’azione dell’acetazolamide.
Kevin Damman, dell’Università di Groningen (Paesi Bassi), il discussant che ha seguito la presentazione, ha detto che non capisce ancora completamente perché l’aggiunta di acetazolamide non sia stata efficace nel ridurre il volume urinario e l’escrezione di sodio. Mentre DEA-HF aggiunge ulteriori prove sulla migliore strategia diuretica per i pazienti con congestione, si è chiesto perché questi pazienti siano stati trattati in un ambiente ambulatoriale.
Dubbi sulla gestione in ambito ambulatoriale
«Perché dovresti ricoverare un paziente solo per 6 ore per sbarazzarti di liquidi, peso e sodio?» ha detto. «Se pensate che un paziente abbia bisogno di diuretici per via endovenosa, ricoveratelo, magari per una terapia guidata dall’infermiere e sulla natriuresi e decongestionatelo in modo appropriato in modo da poter effettivamente avere un minor uso di diuretici in un paziente stabilizzato. Questo è importante perché la terapia di fondo con furosemide ad alte dosi provoca effettivamente l’ipertrofia tubulare distale».
Questa terapia di base, oltre ai trattamenti ricorrenti con furosemide, rende i pazienti «estremamente resistenti ai diuretici» ha detto Damman. L’acetazolamide, d’altra parte, previene la resistenza ai diuretici, ma è improbabile che sia efficace nei pazienti del DEA-HF dato il loro uso di base di furosemide ad alte dosi. In questo fenotipo distinto, solo i diuretici tiazidici, come il metolazone, sembrano avere effetti aggiuntivi benefici, ma l’uso va a scapito del peggioramento della funzione renale.
Caspi ha sottolineato che il trattamento in ambito ambulatoriale non è per tutti i pazienti con scompenso cardiaco cronico, ma solo per quelli che necessitano di diuresi regolare per prevenire il ricovero in ospedale per scompenso. Inoltre, i ricercatori dello studio DEA-HF non stanno sostenendo l’impostazione ambulatoriale, ma hanno notato che l’ambiente controllato è stato utile per testare rigorosamente le varie strategie diuretiche. Hanno detto che stanno ancora tentando di determinare se l’acetazolamide possa essere efficace in alcuni pazienti con scompenso cardiaco cronico.
Fonte:
Abbo AR, Gruber A, Volis I, et al. Diuresis Efficacy in Ambulatory Congested Heart Failure Patients: Intra-patient Comparison of Three Diuretic Regimens (DEA-HF). JACC Heart Fail. 2024 Apr 24:S2213-1779(24)00334-2. doi: 10.1016/j.jchf.2024.04.014. Epub ahead of print. leggi