L’impianto di un riduttore del seno coronarico (CSR, coronary sinus reducer) in pazienti con angina refrattaria riduce significativamente i sintomi
L’impianto di un riduttore del seno coronarico (CSR, coronary sinus reducer) in pazienti con angina refrattaria riduce significativamente i sintomi nei 6 mesi di follow-up rispetto a una procedura placebo, secondo lo studio ORBITA-COSMIC, i cui risultati sono stati presentati ad Atlanta nel corso della sessione scientifica 2024 dell’American College of Cardiology (ACC) e pubblicati contemporaneamente su “The Lancet”.
Nonostante la riduzione del numero di episodi giornalieri di angina, i ricercatori non sono stati in grado di scoprire completamente il meccanismo d’azione del CSR, con dati di imaging che mostrano come non ci sia stato alcun miglioramento nel flusso sanguigno miocardico ai segmenti ischemici.
Per quanto riguarda il miglioramento dell’angina, «questo beneficio controllato con placebo ha impiegato 10 settimane per emergere ed è stato sostenuto durante il follow-up» ha affermato il ricercatore principale Michael J. Foley, dell’Imperial College di Londra (UK).
Il ricercatore senior Rasha Al-Lamee, anch’egli dell’Imperial College, ha definito il meccanismo d’azione «non intuitivo». «Non capiamo davvero come questo dispositivo possa funzionare sull’angina» ha detto. «Era stato ipotizzato che funzionasse migliorando la perfusione miocardica o ridistribuendo il flusso sanguigno miocardico. Solo su un endpoint secondario abbiamo trovato qualcosa che potrebbe farci pensare al meccanismo d’azione, ovvero una ridistribuzione della perfusione miocardica dall’epicardio al sub-endocardio. Naturalmente, dobbiamo approfondire».
Sollievo dai sintomi, scopo unico del dispositivo
In Europa, il CSR impiantabile (Neovasc Reducer; Shockwave Medical) ha ottenuto l’approvazione del marchio CE dal 2011 e attualmente è conforme alle linee guida di classe IIb per l’uso. Negli Stati Uniti, è stato designato come dispositivo ‘breakthrough’ dalla Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti, ma non è ancora approvato per l’uso commerciale. Nel 2020, un comitato consultivo della FDA ha votato contro l’approvazione del dispositivo Neovasc CSR per i pazienti con angina refrattaria, affermando che erano necessari più dati. Da allora, il produttore ha lanciato COSIRA-II, lo studio controllato con procedura fittizia che prevede l’arruolamento di 380 pazienti con angina refrattaria.
Il CSR in acciaio inossidabile a forma di clessidra viene impiantato per via percutanea nel seno coronarico e riduce i sintomi dell’angina alterando il flusso sanguigno attraverso il cuore. Come è stato fatto notare, agisce sulla circolazione venosa e si pensa che agisca spostando il sangue ossigenato nelle aree ischemiche del cuore.
Foley ha detto che l’unico obiettivo del CSR è il sollievo dall’angina, sottolineando che il concetto di restringimento del seno coronarico per aiutare il miocardio ischemico ha preso origine a metà del 20° secolo con tecniche di legatura chirurgica.
Disegno e risultati dello studio ORBITA-COSMIC
Lo studio ORBITA-COSMIC controllato con placebo è stato condotto dallo stesso gruppo che ha condotto gli studi ORBITA e ORBITA-2 testando l’intervento coronarico percutaneo (PCI) per il trattamento dell’angina stabile, con i pazienti in cieco relativamente al fatto che avessero ricevuto una procedura reale o simulata.
L’attuale nuovo studio è stato condotto in sei ospedali del Regno Unito e i pazienti erano idonei per l’arruolamento se avevano angina, malattia coronarica epicardica, ischemia e nessuna ulteriore opzione per la terapia antianginosa, come l’ulteriore uso di farmaci, PCI o chirurgia CABG (by-pass aorto-coronarico).
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a risonanza magnetica cardiaca da stress con adenosina con mappatura di perfusione e sono stati istruiti sull’uso di un’applicazione per smartphone per registrare il numero di episodi giornalieri di angina durante lo studio.
I pazienti hanno anche compilato questionari sui sintomi e sulla qualità della vita. La gravità dell’angina è stata classificata dai ricercatori sulla base di un test da sforzo su tapis roulant. I pazienti idonei sono quindi entrati in una fase di valutazione dei sintomi pre-randomizzazione di 2 settimane in cui hanno riportato i sintomi utilizzando l’app per smartphone.
Se i pazienti avevano un’appropriata pressione atriale destra, misurata mediante cateterismo cardiaco invasivo, e appropriata anatomia del seno coronarico, verificata mediante venogramma, venivano sedati e randomizzati a ricevere la procedura placebo o l’impianto del CSR.
In totale, sono stati randomizzati 51 pazienti, di cui 24 nel braccio CSR (età mediana 72 anni; 84% maschi) e 26 nel gruppo placebo (età mediana 67 anni; 88% femmine), disponibili per l’analisi intention-to-treat. La maggior parte dei pazienti (94%) presentava angina CCS (classificazione Canadian Cardiovascular Society) di classe III o IV prima della randomizzazione e stava assumendo tre farmaci antianginosi al momento dell’arruolamento.
Per l’esito primario dello studio, non c’è stato alcun beneficio dal CSR rispetto al placebo nel flusso sanguigno miocardico da sforzo nei segmenti ritenuti ischemici. Tuttavia, il rapporto tra flusso sanguigno endocardico ed epicardico è migliorato nel gruppo CSR, con evidenza di un effetto tra i segmenti ischemico e non ischemico.
Per quanto riguarda i sintomi, i pazienti avevano maggiori probabilità di avere un numero inferiore di episodi giornalieri di angina registrati sull’app ORBITA (OR 1,40; IC 95% 1,08-1,03). Nell’arco di 6 mesi, un paziente con angina era atteso avesse 84,5 giorni liberi dall’angina rispetto ai 71,5 giorni se trattato con placebo. Sia la frequenza dell’angina al Seattle Angina Questionnaire (SAQ) che i punteggi del MacNew Heart Disease sulla qualità della vita correlati alla salute sono migliorati in termini di CSR rispetto al placebo. Non c’era differenza nel tempo di esercizio sul tapis roulant tra le braccia di studio.
Le implicazioni cliniche
Se ORBITA-COSMIC non è riuscito a dimostrare che il dispositivo ha avuto un effetto sul suo esito «meccanicistico» primario, l’endpoint del sintomo primario «è stato chiaramente positivo» ha commentato Tommaso Gori, del Centro Medico Universitario di Magonza (Germania), che non è stato coinvolto nello studio.
«Il dispositivo sembra funzionare» ha aggiunto. «Non capiamo completamente come funziona, ma anche i dati della risonanza magnetica mostrano che c’è un trasferimento di sangue dall’epicardio all’endocardio e questo sembra essere parte del meccanismo di funzionamento del riduttore».
Indipendentemente dai meccanismi, Stefan Verheye, del Centro cardiovascolare di Anversa (Belgio), che ha guidato il piccolo studio COSIRA-1 sul CSR con 104 pazienti controllato con procedura fittizia, ha affermato che c’è un grande bisogno di un altro trattamento per i pazienti con angina refrattaria.
«Questi pazienti hanno diversi episodi di angina» ha detto. «Hanno solo un modesto rischio di mortalità ma la loro attuale qualità della vita è estremamente scarsa. Hanno paura di fare esercizio fisico». Per questi motivi, Verheye ha affermato che i risultati clinici di ORBITA-COSMIC sono ciò che conta davvero.
Fonte:
Foley MJ, Rajkumar CA, Ahmed-Jushuf F, et al. Coronary sinus reducer for the treatment of refractory angina (ORBITA-COSMIC): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2024 Apr 20;403(10436):1543-1553. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00256-3. leggi