La riduzione precoce della pressione sanguigna ha un effetto benefico nell’ictus emorragico, ma un effetto dannoso nell’ictus ischemico
La riduzione precoce della pressione sanguigna ha un effetto benefico nell’ictus emorragico, ma un effetto dannoso nell’ictus ischemico, secondo i nuovi dati dello studio INTERACT4. I risultati – presentati a Basilea (Svizzera) nel corso della riunione annuale della European Stroke Organization Conference (ESOC) e pubblicati contemporaneamente sul “New England Journal of Medicine” – potrebbero modificare fortemente le raccomandazioni sul controllo della pressione sanguigna nei pazienti con ictus acuto.
«È la prima volta che abbiamo prove randomizzate di controllo della pressione sanguigna prima della riperfusione nei pazienti con ictus ischemico e i nostri dati contrastano con le attuali linee guida che raccomandano di abbassare la pressione sanguigna al di sotto di 180 mm Hg sistolica in questi pazienti» ha detto il coautore dello studio Craig Anderson, del George Institute for Global Health di Sydney (Australia). «Questo studio, inoltre, mostra chiaramente per la prima volta che tenere sotto controllo la pressione sanguigna nei pazienti con ictus emorragico nelle prime due ore ha benefici definitivi» ha aggiunto.
Risultati molto diversi in caso di emorragia o di ischemia
Lo studio è stato condotto per testare la strategia di controllo molto precoce della pressione sanguigna durante il trasporto del paziente in ambulanza dopo un ictus acuto, strategia che i ricercatori sospettavano potesse giovare ai pazienti con entrambi i tipi di ictus. L’ipotesi era che questo avrebbe ridotto il sanguinamento nel cervello per quelli con ictus emorragico. Per i pazienti con ictus ischemico, si pensava che questa strategia avrebbe accelerato la somministrazione della trombolisi, perché le linee guida raccomandano di tenere sotto controllo la pressione sanguigna prima della trombolisi.
Per lo studio INTERACT4, condotto in Cina, 2.404 pazienti con sospetto ictus acuto e pressione arteriosa sistolica elevata (=/> 150 mm Hg) che sono stati valutati in ambulanza entro 2 ore dall’insorgenza dei sintomi sono stati randomizzati a ricevere un trattamento immediato con urapidil per via endovenosa per abbassare la pressione arteriosa sistolica o la gestione abituale della pressione arteriosa (gruppo di cura abituale). Il tempo mediano tra l’insorgenza dei sintomi e la randomizzazione è stato di 61 minuti e la pressione arteriosa media alla randomizzazione è stata di 178/98 mm Hg. L’ictus è stato successivamente confermato dall’imaging in 2.240 pazienti, di cui il 46% ha avuto un ictus emorragico e il 54% un ictus ischemico.
Al momento dell’arrivo in ospedale, la pressione arteriosa sistolica media nel gruppo di intervento era di 158 mm Hg, rispetto ai 170 mm Hg nel gruppo di cura abituale. L’esito primario di efficacia era lo stato funzionale valutato mediante il punteggio della scala Rankin modificata a 90 giorni. Nel complesso, non c’è stata alcuna differenza tra i due gruppi in termini di punteggi di esito funzionale (odds ratio comune [OR], 1,00; IC 95%, 0,87-1,15) e l’incidenza di eventi avversi gravi è stata simile. Ma lo studio ha mostrato risultati molto diversi nei pazienti con ictus emorragico rispetto a quelli con ictus ischemico.
La riduzione preospedaliera della pressione arteriosa è stata associata a una diminuzione delle probabilità di un esito funzionale sfavorevole tra i pazienti con ictus emorragico (OR comune, 0,75; IC 95%, 0,60-0,92) ma a un aumento degli esiti negativi tra i pazienti con ischemia cerebrale (OR comune, 1,30; IC 95%, 1,06-1,60)
Effetti benefici evidenti della riduzione pressoria nell’ictus emorragico
Anderson ha condotto diversi studi precedenti sul controllo della pressione sanguigna nei pazienti con ictus, alcuni dei quali hanno suggerito il beneficio dell’abbassamento della pressione sanguigna nei pazienti con ictus emorragico, ma afferma che i risultati dell’attuale studio sono più chiari.
«Non abbiamo mai visto un tale effetto schiacciante come in INTERACT4» ha detto. «Non solo abbiamo dimostrato che la riduzione precoce della pressione sanguigna nei pazienti con ictus emorragico ha migliorato l’esito funzionale, ma ha anche ridotto il sanguinamento nel cervello, migliorato la sopravvivenza e la qualità della vita e ridotto le complicanze chirurgiche e infettive. È davvero notevole». I risultati offrono «una chiara evidenza che, nei pazienti con ictus emorragico, si deve tenere sotto controllo la pressione sanguigna il prima possibile e introdurre sistemi di cura per garantire che ciò accada» ha aggiunto.
La ragione dei chiari risultati dell’attuale studio è probabilmente il tempo di trattamento, ha affermato Anderson. «Questo è il primo studio in cui la pressione sanguigna è stata controllata in ambulanza e ciò si è verificato molto prima rispetto agli studi precedenti».
Nell’ictus ischemico, strategia da rivedere prima dell’inizio della trombolisi
I risultati di INTERACT4 nei pazienti con ictus ischemico sono probabilmente più controversi. «I nostri risultati stanno chiaramente sfidando le convinzioni di lunga data sul controllo della pressione sanguigna nell’ictus ischemico prima della trombolisi» afferma Anderson. Le attuali linee guida raccomandano una pressione sanguigna sistolica < 185 mm Hg prima dell’inizio della trombolisi a causa delle preoccupazioni per l’emorragia intracerebrale, ha osservato. Spesso, la pressione sanguigna viene abbassata rapidamente fino a livelli molto più bassi per dare rapidamente la trombolisi.
«I nostri risultati suggeriscono che questa potrebbe non essere una buona idea» ha detto Anderson. «Penso che questi dati ci renderanno più cauti nel ridurre la pressione sanguigna in questi pazienti. Personalmente, non toccherei affatto la pressione sanguigna nei pazienti con ictus ischemico dopo questi risultati», aggiungendo che i meccanismi alla base dei diversi tipi di ictus spiegherebbero i risultati.
«Se un paziente sta sanguinando, ha senso che una pressione sanguigna più alta causi un peggioramento» ha detto Anderson. «Ma quando un paziente ha un’arteria bloccata e un’ischemia nel cervello, sembra probabile che la pressione extra sia necessaria per mantenere l’apporto di ossigeno al tessuto ischemico».
Attesi scanner TC in unità mobili per interventi tempestivi e appropriati
Poiché non è possibile fare una diagnosi accurata tra ictus ischemico ed emorragico senza una TC, Anderson sottolinea che al momento non è possibile intraprendere alcuna azione sulla pressione sanguigna in ambulanza. «C’è molto interesse nello sviluppo di uno scanner cerebrale leggero da utilizzare nelle ambulanze, ma questo non sarà disponibile di routine per diversi anni» ha detto. «Quindi, per ora, una diagnosi rapida del tipo di ictus che si sta verificando all’arrivo del paziente al pronto soccorso e, per i pazienti con ictus emorragico, un’azione rapida per controllare la pressione sanguigna a questo punto è fondamentale per preservare la funzione cerebrale».
Commentando i risultati INTERACT4 alla riunione dell’ESOC, Simona Sacco, professoressa di neurologia presso l’Università dell’Aquila, ha affermato che si tratta di uno studio molto importante che avrà un impatto sulla pratica clinica. «I dati rafforzano davvero il fatto che i pazienti con ictus emorragico devono ridurre la pressione sanguigna il prima possibile» ha affermato.
Sacco ha aggiunto che lo studio sottolinea la necessità di essere in grado di distinguere tra un ictus emorragico e ischemico in un ambiente preospedaliero, supporta l’introduzione di più unità mobili per l’ictus che trasportano scanner TC e richiede lo sviluppo di biomarcatori che possano consentire una rapida differenziazione tra le due condizioni.
In un editoriale di accompagnamento, Jonathan Edlow, del Dipartimento di Medicina d’Urgenza del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston, sottolinea diversi aspetti dello studio che possono limitare la generalizzabilità dei risultati: l’uso di urapidil come agente antipertensivo, che non è disponibile negli Stati Uniti; il fatto che tutti i pazienti sono di etnia cinese Han; una sensibilità insolitamente elevata delle scansioni TC iniziali nel rilevare segni visibili di ischemia o infarto nei pazienti con ictus ischemico acuto. «Questi risultati dovrebbero essere considerati generatori di ipotesi, e necessitano di convalida in altri contesti» ha scritto Edlow.
Fonti:
Li G, Lin Y, Yang J, et al. Intensive Ambulance-Delivered Blood-Pressure Reduction in Hyperacute Stroke. N Engl J Med. 2024 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa2314741. Epub ahead of print. leggi
Edlow JA. Lowering Blood Pressure in Stroke Patients in the Ambulance – A Bridge Too Close? N Engl J Med. 2024 May 16. doi: 10.1056/NEJMe2402356. Epub ahead of print. leggi